O artigo de revisão, publicado no New England Journal of Medicine em 2019, mostra que não há definição universalmente aceita de crise adrenal, também chamada de crise addisoniana ou insuficiência adrenal aguda. Como não existem definições estabelecidas por pesquisa que sejam aceitas, uma abordagem mais pragmática é utilizada para definir crise adrenal.
No adulto, é definida como uma deterioração clínica associada a hipotensão absoluta (PAS < 100 mmHg) ou relativa (PAS > 20 mmHg menor que o basal do paciente) que se resolve dentro de 1 a 2 horas após administração endovenosa de glicocorticoides. Em crianças é definida como deterioração clínica associada a distúrbios hemodinâmicos (hipotensão/ taquicardia).
Outros sintomas associados são: sintomas abdominais agudos, delirium, obnubilação, hiponatremia, hipercalemia (mais comum na forma primária de insuficiência adrenal), hipoglicemia (mais comum em crianças) e aumento da temperatura corporal. O artigo define crise adrenal como a forma mais grave de insuficiência adrenal, apesar de compartilhar sintomas com outros quadros de hipoadrenalismo mais leves, o que pode confundir o diagnóstico,mas, ainda assim, o manejo ser similar.
Fisiopatologia da crise adrenal
A crise adrenal pode ocorrer por uma deficiência de cortisol absoluta ou relativa (quantidade circulante de cortisol é incapaz de manter a homeostase). O cortisol tem uma meia-vida de 90 minutos, ou seja, sintomas começam a aparecer algumas horas após a privação dele. Os efeitos são diversos, tendo em vista que o cortisol age como modulador da expressão de 29% dos nossos genes.
Inicialmente, a supressão de produção de citocinas para de ocorrer, o que faz com que a sua produção aumente, gerando sintomas sistêmicos (febre, mialgia, astenia, anorexia), assim como mudanças nas populações de leucócitos (eosinofilia, neutropenia e linfocitose). O efeito sinérgico com as catecolaminas deixa de ocorrer, gerando vasodilatação periférica e hipotensão. Nas formas primárias de insuficiência adrenal ocorre deficiência de mineralocorticóides, podendo ocorrer hiponatremia e hipercalemia.
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O que pode precipitar uma crise adrenal?
A revisão do NEJM traz as infecções como principais precipitantes de uma crise adrenal, principalmente as causadas por bactérias, em adultos mais velhos, e as virais em crianças. Outros estados como trauma, pós-operatório de grandes cirurgias e exercícios podem gerar quadros de hipocortisolismo, se não for aumentada a dose base de reposição.
Deve-se ter atenção ao início de terapia com hormônios tireoidianos, pois podem precipitar uma crise adrenal, além do uso de medicações que induzem o citocromo P-450 3A4, como: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, que aumentam o metabolismo do cortisol e sua depuração.
Tratamento para a crise adrenal
O tratamento para a insuficiência adrenal é eficaz se for precocemente iniciado, a hidrocortisona é a droga de escolha, mas, se indisponível, outros corticóides endovenosos podem ser utilizados em dose equivalente. O artigo traz como esquema de tratamento um bolus inicial de 100 mg de hidrocortisona, seguido por 200 mg a cada 24h, administrado em infusão contínua, ou em bolus de 50mg a cada 6h.
A tabela a seguir apresenta doses equivalentes de outros glicocorticóides parenterais:
Além da corticoterapia, a reposição volêmica deve ser feita com cristaloides a depender da necessidade do paciente, bem como a correção de hipoglicemia, se necessário. Após a melhora, deve ser feito o desmame das doses, seguido do reinício da terapia de reposição que o indivíduo fazia previamente, ou aumento da dose se for necessário.
O artigo traz também a importância de procurar fatores precipitantes e preveni-los para evitar novas crises. Parte da prevenção é a educação do paciente, informá-lo sobre a necessidade de manter a terapia ou de fazer o desmame correto do corticóide quando necessário, nos casos de doses elevadas por curtos períodos.
Continue aprendendo:
- Nefrolitíase: classificação, sintomas, tratamento e diagnóstico
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FONTE:
- RUSHWORTH, R. Louise; TORPY, David J.; FALHAMMAR, Henrik. Adrenal Crisis | NEJM.v. 381, n. 9, p. 852-861, 2019.
