Hipertensão arterial: estágios e tratamento medicamentoso

Por: Beatriz Lages Zolin

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica não transmissível caracterizada por uma elevação sustentada da pressão arterial. Possui prevalência alta, afetando cerca de 32% dos adultos e até 60% dos idosos. Ainda assim, é possível que seja uma doença subdiagnosticada, pois tem curso silencioso.

Apesar de ser assintomática, a HAS predispõe a diversas condições, como aterosclerose, Acidente Vascular Cerebral, Infarto Agudo do Miocárdio, Doença Renal Crônica e Insuficiência Cardíaca, sendo então essencial o início do tratamento para impedir essas complicações.

Estima-se que somente 35% dos indivíduos hipertensos possuam a pressão bem controlada, o que faz necessária a compreensão total do seu correto manejo, como veremos a seguir.

O que é Hipertensão Arterial Sistêmica?

A HAS pode ser definida por uma pressão arterial sistólica PAS ≥140 e/ou pressão diastólica PAD ≥90 mmHg de forma persistente, ou seja, não apenas eventualmente, em momentos de estresse ou exercícios físicos. Ela pode ser primária (90% dos indivíduos hipertensos) ou secundária.

OBS: a American Heart Association considera pressão alta a partir de PA > 130 x 85, pois já há riscos cardiovasculares e indicam o tratamento. A sociedade brasileira atualmente mantém a definição anterior. 

A hipertensão arterial sistêmica primária é uma condição multifatorial, dependendo de fatores genéticos, ambientais e sociais e deve ser tratada com anti-hipertensivos de forma contínua, enquanto a forma secundária é consequência de outras doenças (como DRC, SAHOS e causas endócrinas), e tratando essa causa base, a hipertensão é solucionada. 

A hipertensão é assintomática, e ao contrário do que alguns pacientes acreditam, não causa tonturas, cefaleia, dor precordial ou lombar. Sendo assim, é necessário alertar os pacientes que mesmo se não estiverem sentindo nada, é preciso realizar o tratamento regularmente, pois a longo prazo predispõe a condições graves como AVC, IAM e cegueira por retinopatia hipertensiva.

Os fatores de risco, que juntos com a hipertensão elevam o risco de doenças cardiovasculares em um paciente, são idade >55 anos (mulheres >65), tabagismo, dislipidemia, diabetes, obesidade.

Outros conceitos de hipertensão arterial sistêmica:

• Hipertensão do Avental Branco: quando a PA está aumentada apenas no consultório, mas normal em momentos cotidianos.
• Hipertensão Mascarada: quando a PA está normal em consultas com médico, mas elevada no resto do tempo, sendo necessário o tratamento.
• Hipertensão resistente: HAS não controlada com uso de 3 fármacos (incluindo um diurético) 🡪 investigar causas secundárias e adesão terapêutica do paciente.
• Hipertensão refratária: HAS não controlada com uso de 5 fármacos (incluindo espironolactona)

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Estágios da hipertensão arterial sistêmica

• Pré-hipertensão: valores ≥ 130x85 mmHg
• Hipertensão estágio 1: PA ≥ 140 x 90 mmHg
• Hipertensão estágio 2: PA ≥ 160 x 100 mmHg
• Hipertensão estágio 3: PA ≥ 180 x 110 mmHg

Como é feito o diagnóstico?

Podemos realizar o diagnóstico por três “métodos”:

• Em 2 consultas diferentes com 3 aferições de PAS>140 e/ou PAD>90
• Em apenas 01 consulta, com aferições de hipertensão estágio III 🡪 PA > 180 x 110 mmHg
• Auxílio do MAPA, MRPA🡪 quando se realiza registros da PA fora do ambiente do consultório. Útil para casos de hipertensão de avental branco ou hipertensão mascarada, além de monitorar se o tratamento está mantendo a hipertensão controlada.

A MAPA (medida ambulatorial da PA)

O paciente recebe um medidor de pressão no ambulatório e leva para casa. O equipamento registra a PA por 24h, incluindo momentos de refeição e durante o sono.

A MRPA (medida residencial da PA)

O paciente afere sua pressão em casa, por 5 a 7 dias pelo menos 2 vezes de manhã e 2 vezes a tarde ou noite.

AMPA (automedida da PA) 

Quando o paciente afere sua pressão em casa, sem protocolos específicos. 

Após o diagnóstico ser confirmado, é preciso solicitar exames na procura de doenças associadas, possíveis complicações geradas pela hipertensão arterial sistêmica e outros fatores de risco cardiovasculares: ionograma, glicemia em jejum, colesterol, triglicerídeos, ácido úrico, creatinina, ureia, sumário de urina e ECG.

Caso haja alterações no ECG, como hipertrofia de câmaras ou achados típicos de insuficiência cardíaca, deve-se solicitar posteriormente um ecocardiograma.

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Estratificação de risco cardiovascular dos pacientes com HAS

A estratificação de risco cardiovascular nos pacientes hipertensos é muito importante pois guia o tratamento adequado. Para fazer a estratificação correta, é necessário saber os fatores de risco cardiovasculares (FRCV) do paciente e ter conhecimento sobre suas outras comorbidades ou eventos cardiovasculares como AVC.

Seguindo o quadro acima, conseguimos verificar por exemplo, que os pacientes de alto risco são os que têm hipertensão estágio 3 (mesmo sem outros FRCV ou comorbidades), hipertensão estágio 2 com pelo menos 1 FRCV ou comorbidades associadas ou até mesmo Pré-hipertensão ou HAS estágio 1, caso haja comorbidades associadas OU 3 FRCV.

Tratamento medicamentoso

Em indivíduos pré-hipertensos de alto risco ou hipertensão arterial sistêmica estágio I de baixo risco, recomenda-se mudança de estilo de vida (MEV), podendo reavaliar após 3 meses. Se após esse período a pressão não chegou no valor ideal, podemos começar um tratamento medicamentoso com monoterapia (apenas um fármaco).

Para os demais hipertensos, estágio I com risco moderado ou estágios 2 e 3 de qualquer risco, indicamos a MEV + o tratamento medicamentoso “de cara” com associação de 2 fármacos. Os alvos terapêuticos são de PA<130x80 em adultos de alto risco e <140x90 em adultos de baixo ou moderado risco e para idosos o alvo pode ser de PA até 150 x 90.

ATENÇÃO! A monoterapia pode ser indicada nos casos de pacientes muito idosos (>85 anos), frágeis e com outras comorbidades importantes.

Fármacos de 1ª linha

IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina)

A angiotensina é um importante regulador do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), que encontra-se “hiperativado” em hipertensos e eleva a PA através de mecanismos de retenção hídrica e sódica; os IECAs tentam impedir isso. São teratogênicos e podem causar tosse seca, sendo o efeito colateral que mais faz os pacientes trocarem de medicação, como o captopril e enalapril.

BRA (bloqueadores dos receptores de angiotensina)

Como possuem mecanismo de ação similar ao IECA, NÃO devem ser utilizados em associação e possuem efeitos colaterais parecidos, porém BRA não produzem tosse seca. O exemplo principal é a losartana (dose de 50mg, podendo tomar até 2x ao dia).

Diuréticos tiazídicos

Podem levar a hiperuricemia, logo, não pode ser utilizado em pacientes com gota. Nas doses para tratar hipertensão arterial sistêmica, costuma gerar o efeito diurético apenas no primeiro mês de uso. O principal exemplo é a hidroclorotiazida (25mg, até 2 comprimidos por dia). Ele deve ser indicado para tomar durante a manhã, para que o efeito diurético não atrapalhe o sono à noite.

BCC (bloqueadores de canal de cálcio)

Indicado em pacientes com angina estável. Pode gerar edema maleolar. O principal exemplo é o anlodipino.

Outros fármacos

Betabloqueadores

Podem ser a medicação inicial nos casos em que seu uso beneficia outras condições do paciente, como enxaqueca, insuficiência cardíaca e angina. Contraindicado para pacientes asmáticos.

Espironolactona

É um diurético poupador de potássio e é a medicação que deve ser associada ao esquema terapêutico em pacientes que já tomam 3 outras classes de anti-hipertensivos e continua refratária.

Alfa-bloqueadores periféricos

Indicado para pacientes com hiperplasia prostática benigna e feocromocitoma.

Alfa-bloqueadores centrais

Metildopa (gestantes) e clonidina são exemplos

Vasodilatadores arteriais diretos

Utilizados em crises hipertensivas. A hidralazina e o nitroprussiato de sódio são exemplos desses medicamentos. 

ATENÇÃO! Nos casos de crise hipertensiva (PAD > 120 mmHg) é importante diferenciar de uma pseudocrise, causada por estresse emocional, cefaleia intensa, dor ou síndrome de pânico, em que o repouso, uso de analgésicos e ansiolíticos pode reduzir a pressão de forma mais eficiente do que os anti-hipertensivos.

Conclusão

Portanto, a HAS é uma doença crônica caracterizada por altos níveis de pressão arterial (PA>140x90), assintomática, mas com elevado risco para doenças cardiovasculares. O diagnóstico é simples, apenas com exame físico, ao aferir a pressão e o tratamento deve ser contínuo com anti-hipertensivos.

Continue aprendendo:

• Revisão da teoria do mosaico: inflamação e excessivo consumo de sal têm papéis fundamentais na fisiopatologia da hipertensão arterial 
• Associação entre a presença da Helicobacter pylori (H. pylori) e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é esclarecida
• A aplicação de HEARTS para o manejo do risco cardiovascular e da HAS 

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FONTES:

• 8ª diretriz brasileira de hipertensão arterial sistêmica 2020
• medscape