A sepse é uma das principais causas de morte hospitalar tardia, superando até infarto agudo do miocárdio e o câncer. Os principais fatores de risco para desenvolvimento dessa condição são idade avançada, imunossupressão, diabetes, abuso de álcool, uso de cateteres venosos, úlceras ou outras situações que envolvam integridade cutânea.
A taxa de mortalidade é de 55% e os indivíduos que sobrevivem sofrem com seus impactos mesmo após a alta hospitalar, com declínio cognitivo e funcional. Devido a isso, há um aumento de risco para doenças psiquiátricas em sobreviventes e seus familiares cuidadores.
A incidência tem aumentado no mundo, principalmente pelo desenvolvimento de germes multirresistentes, pelo maior número de pacientes convivendo com imunossupressão (pacientes oncológicos em quimioterapia, indivíduos com AIDS e pacientes transplantados) e aumento da expectativa de vida da população (mais idosos).
O que é sepse?
A sepse é definida como uma resposta desregulada do organismo a uma infecção, que evolui com disfunção de um ou mais órgãos. Antigamente era dita como uma “infecção generalizada”, mas atualmente sabe-se que a infecção pode estar localizada em apenas um órgão, sendo a própria resposta imune a causadora de repercussões sistêmicas.
Fisiopatologia da Sepse
Quando somos infectados por um patógeno, nosso corpo inicia uma resposta imune (liberação de citocinas inflamatórias) para que ocorra a destruição desse microrganismo invasor. Geralmente essa resposta é regulada por mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios, estabelecendo-se um equilíbrio e controle da infecção.
Na sepse, no entanto, há um excesso de mediadores pró-inflamatórios, que ultrapassam os limites do ambiente de infecção, interferindo no organismo de forma generalizada. A descompensação dessa resposta imune depende de múltiplos fatores, como virulência do patógeno e suas toxinas, ativação do sistema complemento e suscetibilidade genética.
Com esses fatores inflamatórios transpassando na circulação sanguínea, ocorrerá, de forma difusa, isquemia tecidual e indução de apoptose celular. Além disso, esses mediadores inflamatórios também estão relacionados com o desenvolvimento de Coagulação Intravascular Disseminada (CID), caracterizada por microtromboses e hemorragias, tornando a condição mais complicada.
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Sinais e sintomas de sepse
A sepse é caracterizada pela Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) associada a uma disfunção orgânica (seja cardiovascular, renal, pulmonar ou do sistema nervoso). A SIRS é descrita pela presença de dois ou mais destes sinais:
- Temperatura > 38ºC ou <36ºC
- Frequência cardíaca > 90 bpm
- Frequência respiratória > 20 irpm (ou paCO2 <32mmhg ou necessidade de ventilação mecânica)
- Leucocitose > 12.000/mm³ ou <4000/mm³ ou >10% de formas jovens
Não é incomum a ocorrência de choque séptico, que é reconhecido por uma hipoperfusão tecidual. Geralmente há necessidade de uso de drogas vasoativas para manter a pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg ou um lactato < 2 mmol/L. Os sinais clínicos de choque são:
- Pele fria, pálida, pegajosa
- Aumento do tempo de enchimento capilar
- Cianose nas extremidades
- Redução do débito urinário
- Hipotensão arterial
- Estado mental alterado
Em algumas pessoas, tais achados podem ser modificados por uso de fármacos ou comorbidades preexistentes (pacientes idosos e usuários de betabloqueadores podem não ter taquicardia). Em contraste, pacientes mais jovens constantemente exibem taquicardia alta e prolongada e não manifestam hipotensão até que ocorra descompensação severa, muitas vezes de forma abrupta.
Outros sinais e sintomas da sepse estarão presentes a depender do sítio infeccioso principal. A pneumonia é a causa mais comum de sepse (63% dos casos). Outros focos comuns são abdome, corrente sanguínea, trato urinário, pele, relacionados ao uso de cateter e sistema nervoso central. Os possíveis sinais e sintomas estão listados na tabela abaixo.
Como realizar o diagnóstico?
A triagem inicial pode ser feita com o NEWS score, que utiliza parâmetros rapidamente obtidos no exame físico, entre eles o nível de consciência, temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio e necessidade de oxigênio suplementar. Um NEWS score ≥ 4 já indica a abertura do protocolo de manejo da sepse, em paciente com infecção suspeita ou confirmada.
No entanto, a confirmação diagnóstica é feita somente após comprovação de disfunção orgânica, que é avaliada com o score de SOFA (Sequential Sepsis-related Orgnaic Failure Assesment) e requer a realização de exames laboratoriais. Uma pontuação ≥ 2 no SOFA confirma o diagnóstico.
O quick SOFA é uma maneira rápida de identificar pacientes sépticos muito graves, pois não exige a realização de exames laboratoriais. No entanto, não é bom para fazer triagem no departamento de emergência, pois sua sensibilidade é baixa (se sua pontuação for negativa, ainda assim deve-se manter suspeita de sepse). Dois ou mais pontos já indicam o paciente como séptico.
Como realizar o manejo?
O protocolo de sepse deve ser seguido para todos os indivíduos com infecção confirmada ou suspeita, com NEWS score ≥ 4, qSOFA ≥ 2 e/ou SOFA ≥ 2, sempre que possível transferindo o paciente para a UTI.
ATENÇÃO! Indivíduos em cuidados paliativos, com infecções atípicas confirmadas (dengue, malária, leptospirose etc.) ou SIRS sem disfunção orgânica devem seguir outros protocolos de manejo específicos.
- Colher 02 hemoculturas
- Iniciar antibioticoterapia em até 1h (em até 3h se a suspeita infeciosa for fraca)
- Solicitar exames: gasometria arterial, hemograma, coagulograma, bilirrubina total e frações, creatinina, sumário de urina e RX de tórax
- Hipotensão ou hiperlactatemia 🡪 ressuscitação volêmica e drogas vasoativas
- Suporte às disfunções orgânicas
- Reavaliação a cada 1 hora: PAS, diurese, perfusão capilar, lactato
Outros exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica do possível foco infeccioso, como os da tabela abaixo.
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente (até 1h da admissão do paciente séptico) e a escolha do fármaco depende da hipótese do principal foco infeccioso, iniciando com antibióticos de amplo espectro.
Ressuscitação Volêmica
Em pacientes com hipoperfusão, hipotensão ou hiperlactatemia a reposição hídrica é recomendada em até 1h, com 30ml/kg de solução cristaloide (Ringer Lactato) em infusão rápida de 500ml (bolus). É necessário avaliar a fluidorresponsividade do paciente após cada bolus.
Drogas vasoativas
Se após a reposição hídrica o paciente mantiver uma PAM < 65 mmHg ou PAS ≤ 90 mmHg, o uso de drogas vasoativas será necessário. A droga preferencial é a noradrenalina na dose de 0,05-2mcg/kg/min.
Outras medidas
Cada caso deve ser avaliado para saber se outras medidas de suporte são necessárias, como controle glicêmico, intubação, ventilação mecânica, suporte renal avançado (hemodiálise), transfusão sanguínea ou profilaxia de tromboembolismo venoso.
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Conclusão
A sepse é uma condição grave secundária a uma infecção que requer rápido manejo. Seu diagnóstico é feito com a confirmação de disfunção orgânica, avaliada pelo Score de SOFA. O quadro pode evoluir para choque séptico e muitas vezes é necessária a reposição volêmica e uso de drogas vasoativas para manter o paciente com estabilidade hemodinâmica.
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FONTE:
- Medicina de Emergência FMUSP 16ª edição 2022
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