Drogas vasoativas: importância, classificação e princípios básicos

As drogas vasoativas são utilizadas em diversas situações na prática médica, principalmente nas unidades de terapia intensiva (UTI). Isso porque cerca de 1/3 dos pacientes admitidos apresentam choque circulatório, e o manejo desse perpassa o uso de drogas vasoativas. Por isso, este texto tem como objetivo ensinar os princípios básicos das principais drogas vasoativas utilizadas na prática clínica.  

Qual é o conceito de drogas vasoativas?

As drogas vasoativas são medicamentos com efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos. Atuam ligando-se a receptores do endotélio vascular, apresentando resposta dose-dependente, com efeito rápido e curto. Como dito anteriormente, são muito utilizadas no manejo de pacientes nos cenários de emergência.

Para que usar as drogas vasoativas?

Esses medicamentos são muito utilizadas no contexto do choque: hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo. Observe o esquema abaixo para relembrar o mecanismo de cada um desses tipos de choque.

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A importância das drogas vasoativas

O corpo sobrevive por uma taxa de extração (TE) de oxigênio, que é definida pelo equilíbrio entre o oxigênio consumido (VO2) e a oferta desse oxigênio para as células (DO2). Esse equilíbrio pode ser expresso com a seguinte fórmula:

• TE = VO2/DO2

Além do conceito de taxa de extração, para compreender a importância das drogas vasoativas, deve-se compreender como se dá o consumo de oxigênio e a oferta de oxigênio. O VO2 pode ser entendido como produto do débito cardíaco (DC) pela subtração da diferença entre o conteúdo arterial de O2 (CaO2) com o conteúdo venoso de O2 (CvO2):

• VO2 = DC x (CaO2 – CvO2)

Já o DO2 pode ser demonstrado pelo produto do débito cardíaco pelo conteúdo arterial de O2. Observe a fórmula:

• DO2 = DC x CaO2

Entender esses conceitos é de fundamental importância, porque as drogas irão atuar no débito cardíaco. Sendo esse definido pelo produto do volume sistólico (VS) pela frequência cardíaca (FC):

• DC = VS x FC

A frequência cardíaca não é alterada de forma expressiva pelos medicamentos. Por isso, elas irão atuar primariamente no volume sistólico. Assim, ao modificar o VS, essas drogas poderão atuar na pré-carga, definida pela pressão que o sangue faz no ventrículo antes da sístole, ou seja, quando esse ventrículo está cheio de sangue.

Ou ainda, elas podem atuar na contratilidade/inotropismo do miocárdio, ou seja, na capacidade de contração do músculo cardíaco. Por fim, também podem atuar na pós-carga, definida pela resistência que o sangue perpassa durante a ejeção do ventrículo.

Entretanto, as drogas vasoativas não são parte do tratamento do choque; elas apenas impedem que o desequilíbrio da oferta e demanda de oxigênio provoquem maiores danos ao organismo. Por isso, após a aplicação dessas drogas no paciente chocado, procura-se identificar a etiologia do choque, a fim de instituir o tratamento específico.

Classificação das drogas vasoativas

As drogas vasoativas podem ser classificadas de acordo com seus efeitos inotrópicos e/ou vasculares. Veja a seguir:

• Efeito inotrópico e vasoconstritor: norepinefrina, epinefrina e dopamina
• Efeito vasoconstritor, mas sem efeitos inotrópicos: vasopressina e fenilefrina
• Efeito vasodilatador e inotrópico: dobutamina e milrinone. 
• Drogas exclusivamente vasodilatadoras: nitroglicerina e nitroprussiato de sódio. 

Para mais, observe o gráfico abaixo, que demonstra o potencial de vasodilatação e vasoconstrição de cada uma das drogas expostas no esquema supracitado. Observe que a fenilefrina é o vasoconstritor mais potente dentre os medicamentos, não apresentando nenhum efeito inotrópico. Já a norepinefrina é a segunda droga com maior potencial vasoconstritor, entretanto, apresenta também algum efeito inotrópico. 

A epinefrina, a depender da dose, apresenta importante efeito vasoconstritor e inotrópico. E mais, a dobutamina, como demonstrado no gráfico, apresenta também efeito inotrópico e vasodilatador, entretanto, seu efeito vasodilatador é inferior ao do milrinone. Por fim, o nitroprussiato de sódio é a droga com efeito vasodilatador mais potente, e não apresenta nenhum efeito inotrópico.

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Como utilizar as drogas vasoativas?

O objetivo delas é a manutenção da pressão arterial média (PAM) em níveis aceitáveis. Sendo a PAM definida como a pressão efetiva em que o sangue é conduzido para a periferia durante o ciclo cardíaco. É calculada através da soma da pressão arterial sistólica (PAS), somado a duas vezes o produto da pressão arterial diastólica (PAD), e dividindo esse valor por três. 

• PAM = PAS + 2 x PAD
                        3

Isso porque, quando a PAM permanece entre 65 e 120 mmHg, a microcirculação consegue se autorregular. Todavia, quando os níveis ultrapassam esses extremos, seja para mais ou para menos, a microcirculação fica diretamente dependente dos níveis pressóricos, aumentando o risco de lesões de órgão alvo. 

Além disso, ao utilizar as drogas vasoativas, é recomendada a avaliação da  pressão arterial média com um cateter arterial para avaliação da linha arterial, através do monitoramento invasivo. Isso porque as drogas vasopressoras são muito potentes, e tem início de ação muito rápido.

Como utilizar as drogas vasopressoras?

Como mencionado anteriormente no texto, as principais drogas vasopressoras são a norepinefrina, a epinefrina, a vasopressina e a dopamina. 

Norepinefrina

A norepinefrina é a primeira droga de escolha em quase todos os quadros de choque, exceto o anafilático, em que a epinefrina é a primeira escolha. Sua administração provocou uma melhora significativa da pressão arterial média, alterando apenas discretamente a FC e o DC.

Epinefrina

A epinefrina é um potente vasoconstritor e, portanto, apresenta efeitos alfa-adrenérgicos, sendo semelhante à norepinefrina neste aspecto. Entretanto, é considerada uma droga de segunda linha devido ao maior risco de isquemia mesentérica e taquiarritmias, quando comparada a norepinefrina. 

Para mais, é também um medicamento inotrópico, com ação predominantemente beta-adrenérgica, sendo 100 vezes mais potente que a dobutamina. Como comentado em outro momento do texto, é a droga de primeira escolha em casos de choque anafilático. E mais, pode ser utilizada em casos refratários de choque séptico, quando não houver melhora com a administração da norepinefrina.

Para mais, a epinefrina é uma droga incompatível com soluções alcalinas e, por isso, não deve ser administrada junto ao bicarbonato.

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Vasopressina

A vasopressina é um dos mais importantes hormônios liberados em situações de estresse, como o choque. Entretanto, por serem liberados tão rapidamente, seus estoques também são rapidamente depletados. Diferentemente da norepinefrina, da dopamina e da epinefrina, atuam nos receptores V1, localizados nos músculos liso vasculares.

Estudos não demonstraram sua superioridade à noradrenalina e, por isso, continua sendo uma droga de 2ª escolha em choques vasoplégicos. Ademais, não pode ser utilizada em doses superiores a 0,04 UI por minuto, e apenas deve ser administrada em pacientes com DC normal ou elevado.

Dopamina

A dopamina é uma droga que atua em diferentes receptores adrenérgicos, a depender de sua dose. Quando menor que 5 mcg/kg/min, atua nos receptores dopa; quando em doses entre 5 e 10 mcg/kg/min, atua predominantemente em receptores beta e, por fim, quando em doses maiores que 10 mcg/kg/min, apresenta efeito predominante em receptores alfa.

Entretanto, apresenta diversos efeitos adversos. Seu uso atualmente está reservado para situações específicas, como no caso de bradiarritmias instáveis.

Como utilizar os inotrópicos?

O medicamento inotrópico mais utilizado na prática clínica é a dobutamina.

Dobutamina

A dobutamina é o agente inotrópico mais utilizado no aumento do débito cardíaco, e atua nos receptores beta-1 e beta-2 adrenérgicos. É a droga de escolha no choque cardiogênico, tendo, entretanto, efeitos limitados sobre a pressão arterial, uma vez que pode provocar hipotensão devido ao seu efeito beta-2-adrenérgico, sobretudo em pacientes hipovolêmicos.

Além disso, necessita de pressão sistólica mínima para início da infusão (PAS > 90 mmHg). Caso a PAS esteja < 80 mmHg, deve-se ter cautela em utilizar a dobutamina sem o vasopressor associado. 

Como utilizar os vasodilatadores

Os vasodilatadores promovem a dilatação arterial e/ou venosa, aumentando o débito cardíaco e reduzindo as pressões de enchimento ventricular. Podem ser predominantemente arteriais, reduzindo a pós-carga, ou venosas, agindo nas veias e vênulas, provocando pouca ou nenhuma alteração no débito cardíaco.

E ainda, podem ser balanceadas, atuando na redução da pressão venosa pulmonar e sistêmica e, dessa forma, aumentando o DC. Os principais vasodilatadores são o nitroprussiato de sódio e a nitroglicerina.

Nitroprussiato de sódio

Também conhecido como nipride, o nitroprussiato de sódio é um vasodilatador balanceado. Tem ação mediada pelo óxido nítrico e, por isso, é um potente vasodilatador dos leitos arterial e venoso. Entretanto, não aumenta a perfusão coronariana, podendo causar um fenômeno de “roubo” do fluxo da coronária. 

Para mais, por ser um hipotensor mais potente que a nitroglicerina, é frequentemente preferido na maioria das emergências hipertensivas. Sua retirada deve ser feita após a otimização dos anti-hipertensivos orais.

Nitroglicerina

A nitroglicerina é um vasodilatador mediado pelo GMP cíclico, com atuação principalmente no leito venoso, mas também, no leito coronariano. Por isso, é a droga de escolha no contexto da isquemia miocárdica e na insuficiência cardíaca descompensada.

Conclusão

As drogas vasoativas são muito utilizadas na prática do médico que trabalha nas unidades de terapia intensiva. Invariavelmente, o profissional irá precisar dominar o manejo dessas drogas. Por isso, compreender sua farmacologia e suas indicações de uso são fundamentais na prática médica.

Continue aprendendo:

• Acidente vascular cerebral: como identificar e qual a conduta inicial
• Sepse na pediatria: como identificar e tratamento do paciente
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FONTES: 

• Jentzer JC, Coons JC, Link CB, Schmidhofer M. Pharmacotherapy Update on the Use of Vasopressors and Inotropes in the Intensive Care Unit. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics. 2015;20(3):249-260. doi:10.1177/1074248414559838
• VELASCO, I. T. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 16ª edição. Santana de Parnaíba [SP]: Manoele, 2022.