Pneumologia

Manejo da pneumonia em pacientes graves

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Equipe med.club
9/11/2022
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A revista British Medical Practice (BMJ) publicou recentemente artigo de revisão de literatura sobre o manejo da pneumonia em pacientes críticos. A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar e a principal causa de mortalidade por doenças infecciosas em todas as idades. Pode ser classificada em pneumonia adquirida em comunidade (PAC), pneumonia adquirida no hospital (PAH) -definida por infecção ≥ 48hr após hospitalização- e a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). 

A identificação do agente etiológico, apesar de fundamental para instituição da antibioticoterapia adequada, muitas vezes não pode ser determinada. Entretanto, os agentes considerados “típicos” são o S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus e bacilos gram-negativos, como a Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa, sendo esses últimos os agentes que mais comumente causam PAH/PAV. E mais, são considerados agentes “atípicos” o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e espécies de Legionella, bem como os vírus, como a influenza e adenovírus. 

O diagnóstico é realizado através da presença de sintomas clínicos agudos (≤ 7 dias), como tosse, expectoração, febre, calafrios e dispneia, associados com achado de novas infiltrações na radiografia de tórax. Para a maioria dos casos, opta-se por iniciar o tratamento empírico com um antibiótico beta-lactâmico, associado com um macrolídeo ou fluoroquinolona.

Para a identificação do paciente com pneumonia grave, os autores afirmam que os critérios mais aceitos são os da Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society (ATS/IDSA). Esses definem a PAC grave pela presença de pelo menos um critério maior: 1) ventilação mecânica invasiva; 2) choque séptico com necessidade de vasodilatadores; ou três critérios maiores: 1) frequência respiratória ≥ 30 irpm; 2) PaO2/FiO2 ≤ 250; 3) infiltrados multilobulares; 4) confusão/desorientação; 5) Uremia ≥ 20 mg/dL; 6) Leucopenia; 7) Trombocitopenia; 8) Hipotermia; 9) Hipotensão com necessidade de ressuscitação volêmica agressiva.

Além disso, os autores citaram a provável relação da pneumonia com desfechos cardiovasculares, como a síndrome coronariana aguda e piora da insuficiência cardíaca. Isso porque entre 8 e 25% dos pacientes com PAC apresentaram pelo menos um evento cardiovascular durante a hospitalização. Para mais, os autores abordam as particularidades do diagnóstico da PAV, que comumente apresenta sintomas como febre, hipotermia, leucocitose ou leucopenia, e evidência de secreções purulentas no tubo endotraqueal ou aspirado da traqueostomia. 

Entretanto, os autores abordam a importância dos exames de imagens para este diagnóstico, devido à baixa sensibilidade e especificidade do exame físico e quadro clínico da VAP. Para estes pacientes, o uso da ultrassonografia de pulmão mostra-se, surpreendentemente, um método promissor, com sensibilidade e especificidade ultrapassando 88% e 89%, respectivamente, em diversos estudos.

Além disso, os autores enfatizaram a importância de outros exames para auxílio no diagnóstico e conduta: escarro, hemograma e o swab de faringe para detecção de vírus, sendo a técnica por PCR o padrão-ouro para detecção desses agentes. Para mais, os autores alertam para o aumento da incidência de pneumonias causadas por vírus, sendo o rinovírus e o adenovírus os vírus mais comuns.

E ainda, o aumento de infecções concomitantes por vírus e bactérias, que frequentemente acometem pacientes com síndrome respiratória aguda grave (SRAG). Além disso, o aumento global de infecções por S. aureus resistente à meticilina (MRSA) também está associado com PAV grave. Outros agentes resistentes à meticilina também apresentaram aumento de sua incidência e, dessa forma, os autores citam 5 critérios para suspeita de infecção por esses agentes: 1) Uso de antibiótico venoso nos últimos 90 dias; 2) Hospitalização ≥ 5 dias antes da ocorrência da PAV; 3) Choque séptico durante o quadro de VAP; 4) SRAG durante o quadro de PAV; 5) Necessidade de terapia de reposição renal antes da PAV.

Por fim, os autores afirmaram que o esquema terapêutico de beta-lactâmicos associado a um macrolídeo aumentou significativamente o prognóstico do paciente com PAC grave, quando comparado com esquemas sem o uso do macrolídeo. Para mais, o artigo cita que o tratamento do paciente fatores de risco para MRSA pode ser feito de forma empírica com vancomicina na dose de 15 mg/kg/12h. E mais, os autores recomendam o uso do oseltamivir em todos os pacientes com pneumonia severa por influenza, preferencialmente em até 48 horas. Além disso, os autores concluem que todos os pacientes com pneumonia grave por vírus devem receber também tratamento com antibióticos, devido às altas taxas de co-infecções.

FONTE:

  • ‍Cillóniz C, Torres A, Niederman MS. Management of pneumonia in critically ill patients. BMJ. 2021 Dec 6;375:e065871. doi: 10.1136/bmj-2021-065871. PMID: 34872910.

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