Eritema nodoso: artigo de revisão mostra o que é e como tratar

O eritema nodoso é uma condição clínica que traz muitas dúvidas, tanto em relação à investigação inicial quanto ao seu manejo. Pensando nisso, trouxemos um artigo de revisão publicado em 2021, na American Journal of Clinical Dermatology intitulado: “Erythema Nodosum: A practical Approach and Diagnostic Algorithm”.

Definição e epidemiologia

A revisão define o eritema nodoso como uma reação de hipersensibilidade tardia, que costuma se apresentar como lesões eritematosas, nodulares e dolorosas em região pré-tibial bilateralmente. É uma condição que geralmente surge após exposição a antígenos, sendo os gatilhos mais frequentes: infecções, medicações, gestação, sarcoidose e gastroenteropatias. Além disso, pode ocorrer em qualquer faixa etária, sexo e etnias, porém, costuma acometer mulheres entre a segunda e a quarta décadas de vida.

Etiologia e patogênese

O eritema nodoso é a forma clínica mais comum de uma paniculite (inflamação do tecido adiposo subcutâneo), acometendo vênulas septais, sem vasculite primária associada. De acordo com a revisão da literatura trazida pelo artigo, as etiologias são inúmeras, sendo a infecção por estreptococo a mais comum - quando identificada uma causa base - podendo ocorrer por causa do uso de anticoncepcionais, doença inflamatória intestinal, Sarcoidose, gravidez e malignidades. 

Apesar da infecção por estreptococo ser a etiologia mais comum, entre 32% a 72% dos casos ela permanece indefinida. Em muitos pacientes a causa de base não é identificada, podendo chegar até a 53% em alguns estudos. O artigo pontua também a importância de pesquisar achados compatíveis com a Doença de Behçet, pois cerca de 44% dos pacientes apresentam lesões típicas de eritema nodoso, sendo esta a forma da apresentação inicial em 5,7% dos casos.

Quadro clínico

O quadro clínico se apresenta com o aparecimento progressivo, durante o período de alguns dias, de lesões que tem como descrição clássica: lesões eritematosas nodulares, dolorosas à palpação em região pré-tibial bilateralmente. As lesões costumam ser pequenas (2-5 cm) e não ulceradas. O indivíduo também pode apresentar: febre, mialgia, artralgia, astenia, edema articular e sintomas de infecção de vias aéreas superiores, podendo estes sintomas antecederem as lesões em uma a três semanas.

Costuma ser autolimitado, se resolvendo dentro de 8 semanas da apresentação. O eritema nodoso costuma desaparecer sem deixar lesões cicatriciais, mas pode ocorrer hipercromia persistente que se resolve em semanas a meses.

Diagnóstico e investigação inicial

Primeiramente, após o diagnóstico de eritema nodoso uma causa secundária deve ser investigada. A história e exame físico detalhados costumam ser suficientes para encontrar uma causa base. O paciente deve ser questionado acerca de medicações que está em uso, infecções respiratórias recentes, sintomas respiratórios atuais, data da última menstruação, sintomas gastrointestinais e sintomas constitucionais.

 Também faz parte da propedêutica inicial a solicitação de alguns exames complementares:

A radiografia de tórax pode ter como achado uma linfadenopatia hilar bilateral, o que fala a favor da sarcoidose, caso a linfadenopatia seja unilateral, tuberculose e outras infecções respiratórias se tornam mais prováveis. Mulheres na menacme podem realizar beta-HCG sérico para exclusão de eritema nodoso gestacional. Ademais, a investigação para doença inflamatória intestinal ou neoplasias hematológicas deve ser realizada caso sejam achados da história e do exame físico indicarem.

Toda lesão deve ser biopsiada? A resposta é não. A biópsia está reservada a casos atípicos com achados como: lesões ulceradas, presença de púrpura, lesões grandes (> 5cm), locais atípicos de aparecimento das lesões e imunossupressão associada. 

Apesar de exames complementares serem necessários na maior parte dos casos, a revisão destaca a importância de exames direcionados, de acordo com os achados da anamnese e exame físico, procurando manter uma investigação custo-efetiva, portanto nem todo paciente irá precisar de um grande número de exames.

Tratamentos para eritema nodoso

Como dito anteriormente, se trata de um quadro autolimitado, portanto, em muitos casos apenas medidas de suporte e tratamento da causa base são suficientes. As medidas de suporte incluem elevação dos membros inferiores e meias compressivas, com o intuito de facilitar a drenagem venosa local. Em casos limitantes ou que gerem muito desconforto para o paciente pode-se lançar mão de AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno e Indometacina), que são a primeira linha de tratamento para alívio dos sintomas e maior rapidez na resolução.

Outra medicação de primeira linha é o iodeto de potássio, que pode ser utilizado quando o quadro está associado com a doença de Behçet. O uso de corticoides sistêmicos deve ser reservado para indivíduos que não respondem aos AINEs, casos graves e pacientes com doença inflamatória intestinal associada. Causas infecciosas e neoplásicas devem ser excluídas antes da sua introdução.

Outras medicações que podem ser utilizadas são a hidroxicloroquina, dapsona e colchicina, esta última tem seu uso reservado para casos especiais e associados a doença de Behçet, doença inflamatória intestinal e doença recorrente ou recalcitrante. Apesar de poder ser recorrente em alguns casos, o eritema nodoso é uma condição de bom prognóstico, respondendo muito bem ao tratamento na maioria dos casos e tendo a causa secundária tratada adequadamente, tende à remissão.

O que a revisão conclui?

Apesar de em uma grande porcentagem de casos a causa base do eritema nodoso não ser definida, essa pode ser a manifestação inicial de uma doença sistêmica, sendo um diagnóstico precoce importante para o manejo da doença de base, portanto uma história e exame físico detalhados, assim como exames complementares oportunos são de extrema importância para o diagnóstico de um paciente que se apresenta com eritema nodoso.

Continue aprendendo:

• Pediatria: Papel do sistema imune em queimaduras na população pediátrica: uma revisão sistemática
• Cardiologia: Revisão da teoria do mosaico: inflamação e excessivo consumo de sal têm papéis fundamentais na fisiopatologia da hipertensão arterial
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FONTE:

• Erythema Nodosum: A practical Approach and Diagnostic Algorithm. Breathe, 2019 dez; volume 15 n.4; DOI: 10.1183/20734735.0255-2019