A nefrolitíase, comumente chamada de “pedra nos rins”, é uma condição muito comum, é tanto que até 19% dos homens e 9% das mulheres irão desenvolver pelo menos um cálculo renal durante a vida. É mais prevalente em indivíduos brancos com cerca de 40 anos de idade e gera episódios de dores intensas.
Pode precisar de tratamento cirúrgico, sendo de alto custo para o sistema de saúde. É importante identificar o tipo de cálculo, pois fornece dados importantes para prevenção de possíveis recorrências. Quando a nefrolitíase não é tratada de forma adequada, pode haver consequências graves, como doença renal crônica em estágio terminal.
O que é nefrolitíase?
A nefrolitíase ou doença calculosa renal surge a partir da formação de cálculos (“pedrinhas”) no parênquima renal que depois obstruem o trato urinário ou deslocam-se para o ureter, gerando quadro agudo de dor lombar e hematúria (mais comum no primeiro dia de dor).
Essa condição surge devido a saturação de compostos da urina, que leva a uma deposição de cristais nos rins e ureter. A formação desses cálculos pode começar anos antes de os sintomas surgirem. Apesar de não causar diretamente infecções no trato urinário, a ocorrência de pielonefrite na presença de cálculos obstrutivos constitui uma emergência urológica.
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Etiologia e fatores de risco
Várias condições predispõem à formação de cálculos renais, incluindo distúrbios disabsortivos, obesidade, síndrome metabólica e acidose tubular renal. Diversas outras condições clínicas tendem a estarem mais presentes nesses indivíduos, incluindo hipertensão, gota, doença cardiovascular, colelitíase, diminuição da densidade mineral óssea e doença renal crônica.
Existem dois distúrbios monogenéticos que levam à formação de cálculos, a hiperoxalúria primária e a cistinúria. Além da genética, existem outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença calculosa renal: fatores dietéticos, não dietéticos e urinários.
Fatores de risco
- Sexo masculino
- Baixa ingestão de líquidos
- Ingestão alta de refrigerantes
- Alta ingesta de oxalato
- Uso excessivo de suplementos de vitamina C
- Ingesta elevada de proteína animal
- Maior consumo de sódio
- Ganho de peso
- Cirurgia bariátrica
- Níveis elevados de paratormônio
- Turnover ósseo (redução na densidade mineral óssea)
- Maior excreção de cálcio, ácido úrico e citrato urinário
Apesar da excreção elevada de cálcio ser um fator de risco para nefrolitíase, o maior aporte nutricional de cálcio está relacionado com um menor risco de formação de cálculos, pois diminui a absorção intestinal de oxalato, sendo assim, a baixa ingesta de cálcio está contraindicada.
Classificação dos cálculos renais
Cálculos de Oxalato de Cálcio
São os mais comuns, representando cerca de 70% a 80% de todos os casos de nefrolitíase. Podem se formar tanto em pH urinário baixo quanto alto.
Cálculos de Fosfato de Cálcio
Eles representam cerca de 10% a 15% dos casos de cálculos renais. Geralmente se formam em pH urinário elevado.
Cálculos de Estruvita
Também chamados de cálculos coraliformes, são compostos de fosfato de amônio magnesiano e correspondem a 10% dos cálculos renais. Surgem a partir de infecções do trato urinário, pelas bactérias produtoras de urease (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis), que tornam o pH urinário mais alcalino, levando a formação dos cálculos de estruvita.
Cálculos de ácido úrico
Representam de 5% a 10% dos casos de nefrolitíase e costumam se formar em pH urinário ácido.
Cálculos de Cistina
Esses tipo de cálculos renais são causados por defeitos genéticos na reabsorção renal de aminoácidos nos túbulos renais, determinando a cistinúria.
Quadro clínico da nefrolitíase
O quadro clínico é caracterizado por episódios de dor de forte intensidade, que duram entre 30 minutos e 1 hora. O local da dor depende de onde o cálculo renal se instalou, se estiver no ureter proximal, é mais na lombar e se for em vias urinárias baixas, pode haver dor no trato genital, testículos ou vulva.
Além da dor e sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos, disúria e urgência miccional, a hematúria (sangue na urina) também pode ocorrer, principalmente no primeiro dia de dor.
Como fazer o diagnóstico?
Após realizar anamnese, exame físico e sumário de urina, já se tem um diagnóstico estipulado, sendo importante já manejar os sintomas do paciente antes de prosseguir para a confirmação radiológica. Entre os exames de imagem, o primeiro a ser solicitado é o ultrassom de rins e vias urinárias, que pode visualizar cerca de 70% dos casos, sendo falho para cálculos distais ou menores que 5mm.
O exame padrão-ouro é a tomografia computadorizada, com sensibilidade e especificidade maior do que 95%. Muitas vezes, após realizado o ultrassom, indicam a realização da tomografia para confirmar ou preparar para um tratamento cirúrgico. O raio-X tem baixa sensibilidade, identificando apenas cálculos radiopacos e maiores que um centímetro.
ATENÇÃO! Os cálculos que são radiopacos são os de cálcio, estruvita e cistina.
Diagnósticos diferenciais
A cólica renal, disúria e urgência miccional também podem sugerir pielonefrite aguda (teria achados como febre e queda do estado geral), sendo necessário descartar esse diagnóstico. A intensa dor também pode indicar outras condições como infarto renal, gravidez ectópica (mulheres em idade fértil e com amenorreia) e abdome agudo.
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Tratamento para a nefrolitíase
Analgesia
Primeiramente, para o controle da dor utiliza-se analgésicos simples associados a anti-inflamatórios não esteroidais. A administração de cetorolaco ou outros AINE’s via parenteral mostrou-se ser tão eficaz quanto os opióides no alívio dos sintomas e com menos efeitos colaterais.
Cálculos menores que 5 mm tendem a ser expelidos naturalmente, sem necessidade de intervenções extras. A hidratação venosa é somente indicada para pacientes que apresentem desidratação, pois não auxilia na eliminação dos cálculos e nem oferece outros benefícios.
Terapia expulsiva medicamentosa
A terapia expulsiva medicamentosa é indicada para cálculos ureterais entre 5 e 10 mm, podendo utilizar alfa-bloqueadores (tansulosina 0,4mg/d durante 28 dias), bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) ou corticoides. As contraindicações são piora da função renal, infecção do trato urinário e paciente com cálculo pequeno e dor controlada.
Procedimentos urológicos
Procedimentos urológicos devem ser evitados, a não ser que tenha suspeita de ITU, dor refratária ou cálculos com passagem dificultada (cálculos maiores que 10mm ou cálculos ureterais proximais impactados). O tipo de procedimento irá depender do tamanho e localização do cálculo.
Procedimentos minimamente invasivos como o LEOC (litotripsia extracorpória por ondas de choque) ou NLPC (nefrolitotomia percutânea) são ótimas opções. No entanto, está apenas indicado quando o cálculo for menor que 2cm e radiopaco. Também existem procedimentos endoscópicos (uretroscópios), com fragmentação a laser e extração por cesto. Devido a esses procedimentos menos invasivos, cirurgias abertas caíram em desuso.
Após o cálculo ser expelido ou removido, é necessário mandar para estudo, pois saber a composição é muito importante para orientar o paciente e prevenir recidivas. Existem 2 métodos que analisam o cálculo, método físico (cristalografia) e o método químico, que possui uma alta taxa de falha, por isso recomenda-se que não seja feito.
Conclusão
A nefrolitíase (“pedra nos rins”) é uma condição muito comum que costuma causar episódios de dor de forte intensidade. O diagnóstico é confirmado com exame radiológico, sendo a tomografia computadorizada o exame padrão ouro, com maior sensibilidade e especificidade.
O tratamento depende do tamanho do cálculo e do estado geral do paciente, podendo ser expectante (cálculos < 5 mm são expelidos naturalmente), medicamentoso (tansulosina) ou cirúrgico. Manejar a dor do paciente é muito importante e o uso de AINE’s demonstrou aliviar as dores tanto quanto opioides.
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FONTES:
- Manual de medicina Harrison 20ª edição
- Tratado de cirurgia Sabiston 20ª edição
