Neurologia
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Síndrome demencial: o que é, sintomas e como tratar

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Equipe medclub
Publicado em
9/2/2024
 · 
Atualizado em
9/2/2024
Índice

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a prevalência de síndrome demencial está em torno de 55 milhões de pessoas em todo o mundo, representando 8,1% das mulheres e 5,4% dos homens com mais de 65 anos. Projeções indicam que esse número deve aumentar para 78 milhões em 2030 e atingir a marca de 139 milhões em 2050. Em 2019, esses custos globais foram estimados em US$ 1,3 trilhão, considerando os incrementos nos custos de cuidados.

O que é a síndrome demencial? 

A síndrome demencial ou demência é caracterizada pelo comprometimento de pelo menos um dos domínios cognitivos. A função cognitiva vai muito além da memória, envolvendo aspectos como aprendizagem e memória, linguagem, função executiva, atenção complexa, função perceptivo-motora e cognição social.

Além disso, a deficiência deve ser adquirida e representar um declínio significativo em relação a um nível anterior de funcionamento. No caso de demências neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer (DA), os distúrbios são de início insidiosos e progressivos, com base em evidências da história ou de exames seriados do estado mental. 

Ainda, os distúrbios não ocorrem exclusivamente durante o delirium e não são melhor explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno depressivo maior, esquizofrenia). A partir disso, entende-se que a demência não é uma doença específica, mas sim um conjunto de sintomas associados a várias condições subjacentes, por isso também pode ser chamada de síndrome demencial.

Diferente do comprometimento cognitivo leve, o qual é caracterizado por uma perda discreta de memória, cuja causa vai desde estresse ou noites mal dormidas, o problema afeta diretamente a vida do paciente comprometendo suas atividades de vida diárias (AVDs) e atividades instrumentais da vida diária (AIVDs)

A Escala de Katz e o Índice de Barthel podem ser úteis para avaliação das AVDs, assim como a Escala de Lawton e o questionário de Pfeffer para as AIVDs. O entendimento dessas escalas é importante para análise do comprometimento funcional da demência nos pacientes.

Atividades de vida diárias (AVDs) Atividades instrumentais da vida diária (AIVDs)
Alimentar-se
Ir ao banheiro
Escolher a roupa
Arrumar-se e cuidar da higiene pessoal
Manter-se continente
Vestir-se
Tomar banho
Andar e transferir (por exemplo, da cama para a cadeira de rodas)
Gerenciar as finanças
Lidar com transporte (dirigir ou navegar o transporte público)
Fazer compras
Preparar refeições
Usar o telefone e outros aparelhos de comunicação
Gerenciar medicações
Manutenção das tarefas domésticas e da casa
Exemplos e atividades de vida diária e instrumentais que podem ser comprometidas em casos de demência. Fonte: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

Etiologia

A síndrome demencial pode ser decorrente de causas reversíveis ou irreversíveis. Durante a investigação inicial, devemos descartar causas reversíveis como hipotireoidismo, sífilis, HIV, encefalopatia hepática, hipovitaminose de B12, distúrbios metabólicos como hipocalcemia e hiponatremia, e até mesmo tumores como os meningiomas.

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer (DA) destaca-se como a forma mais prevalente de demência, apresentando-se predominantemente em indivíduos mais idosos e manifestando-se principalmente através de uma deterioração seletiva da memória. 

A sua fisiopatologia é caracterizada pela diminuição dos níveis de acetilcolina, juntamente com o surgimento de placas senis amiloides e emaranhados neurofibrilares. Essas alterações estão associadas às proteínas Beta-amiloide e Tau, respectivamente. Adicionalmente, a doença culmina em atrofia cortical e comprometimento na região temporo-parietal.

Demência vascular

A demência vascular (DV) é uma condição neurológica caracterizada por déficits cognitivos resultantes de comprometimento cerebral devido a alterações no fluxo sanguíneo. Epidemiologicamente, é considerada a segunda principal causa de demência, após a DA. Os fatores de risco incluem hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo e histórico de acidente vascular cerebral (AVC). 

A fisiopatologia está intrinsecamente ligada a distúrbios vasculares que afetam o suprimento sanguíneo cerebral, levando a lesões isquêmicas e, consequentemente, à degeneração neuronal. O comprometimento cognitivo tende a ser progressivo com o surgimento de mais microinfartos cerebrais, sendo conhecida como demência em degraus.

Demência por corpúsculos de Lewy

Após a DA, a demência por corpúsculos de Lewy (DCL) destaca-se como um dos tipos mais comuns de demência degenerativa. Além dos sintomas demenciais, características clínicas distintas incluem alucinações visuais, parkinsonismo, flutuações cognitivas, disautonomia, distúrbios do sono e sensibilidade neuroléptica.

A marca patológica da DCL é representada pela presença de inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas chamadas corpos de Lewy, que contêm alfa-sinucleína agregada. Essas inclusões são observadas nas camadas corticais profundas de todo o cérebro, com destaque para os lobos frontal anterior e temporal, giro cingulado e ínsula.

Demências frontotemporais

As demências frontotemporais (DFTs) representam um conjunto de distúrbios neurodegenerativos além da demência, clinicamente diversos, com heterogeneidade tanto em termos clínicos quanto neuropatológicos. Essas condições se caracterizam por alterações significativas no comportamento social e na personalidade, ou por afasia, e até mesmo síndrome motora concomitante como parkinsonismo ou doença do neurônio motor.

O declínio cognitivo também é comum na doença de Parkinson (DP), manifestando-se em um espectro de gravidade que aumenta com a progressão do distúrbio motor. Em estágios avançados, a demência frequentemente supera as características motoras da DP, emergindo como uma causa significativa de incapacidade e mortalidade. 

Embora a doença de Parkinson possa coexistir com outras causas comuns de demência, como a doença de Alzheimer e a demência vascular, o comprometimento cognitivo leve e a demência estão cada vez mais sendo reconhecidos como fenômenos intrínsecos à própria DP. Distúrbios menos comuns, como paralisia supranuclear progressiva (PSP) e doença de Huntington, também podem estar associados à demência.

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Sintomas da síndrome demencial 

Na maioria dos casos da síndrome demencial, os pacientes não apresentam queixa de perda de memória, sendo frequentemente o cônjuge ou outro informante quem chama a atenção do médico para o problema

A autopercepção de perda de memória não parece ser um indicador significativo para o subsequente desenvolvimento de demência, ao passo que a percepção do informante se mostra um preditor mais eficaz tanto da presença imediata quanto do desenvolvimento futuro. No entanto, os familiares muitas vezes demoram a reconhecer os sinais de demência.

O declínio cognitivo normal associado ao envelhecimento consiste principalmente em alterações leves na memória e na taxa de processamento de informações; estes geralmente nem são muito progressivos, nem afetam a função diária antes do início da progressão para demência real.

Pacientes acometidos pela síndrome demencial podem ter dificuldade com um ou mais dos seguintes:

  • Reter novas informações (por exemplo, dificuldade em lembrar eventos)
  • Lidar com tarefas complexas (por exemplo, equilibrar um talão de cheques)
  • Raciocínio (por exemplo, incapaz de lidar com eventos inesperados)
  • Habilidade espacial e orientação (por exemplo, perder-se em lugares familiares)
  • Idioma (por exemplo, localização de palavras)
  • Comportamento

Pacientes e informantes muitas vezes têm dúvidas sobre o início dos sintomas, uma vez que o aparecimento da demência é insidioso. Quando o paciente para de dirigir ou de administrar as finanças, a doença já está presente há alguns anos.

Diagnóstico 

A concordância entre a história e o exame do estado mental é fortemente sugestiva do diagnóstico de demência. O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e outros testes breves de triagem têm uma sensibilidade combinada de 75% a 92% e uma especificidade de 81% a 91%.

O MEEM tem sido o teste cognitivo mais amplamente utilizado para diagnosticar a síndrome demencial na prática clínica, levando aproximadamente sete minutos para ser concluído. Ele testa uma ampla gama de funções cognitivas, incluindo orientação, recordação, atenção, cálculo, manipulação da linguagem e práxis construtiva.

A pontuação máxima no MEEM é de 30 pontos. Uma pontuação inferior a 24 pontos é sugestiva de demência ou delirium. O teste não é sensível para demência leve, e as pontuações podem ser influenciadas pela idade e escolaridade, bem como por deficiências de linguagem, motoras e visuais.

Grau de Escolaridade Valor de Referência
Analfabeto 20
Escolaridade de 1 a 4 anos 25
Escolaridade de 5 a 8 anos 26,5
Escolaridade de 9 a 11 anos 28
Escolaridade superior a 11 anos 29
Pontuação de referência do MEEM baseada na escolaridade do paciente

O MEEM tem limitações para avaliar o declínio cognitivo progressivo em pacientes individuais ao longo do tempo. Mudanças de dois pontos ou menos são de significado clínico incerto, pois podem representar erro de medição, regressão à média ou efeito da prática.

Avaliação Cognitiva de Montreal

A Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) é um breve teste de triagem projetado para detectar comprometimento cognitivo em adultos mais velhos. O MoCA é um teste de 30 pontos e, comparado com o MEEM, o MoCA é mais sensível para a detecção de comprometimento cognitivo leve (MCI) e inclui itens que abrangem uma gama mais ampla de domínios cognitivos, incluindo memória, linguagem, atenção, funções visuoespaciais e executivas.

Classificação clínica de demência

A classificação clínica de demência (CCD) foi projetada para avaliar a gravidade da doença de Alzheimer em estudos longitudinais e ensaios clínicos. Esta avaliação também é cada vez mais utilizada na tomada de decisões clínicas, como a condução.

Em uma entrevista semiestruturada com o paciente e cuidador, as deficiências em seis domínios (memória, orientação, julgamento e resolução de problemas, assuntos comunitários, casa e hobbies, cuidados pessoais) são avaliadas como nenhuma, questionável, leve, moderada e grave (0, 0,5, 1, 2 e 3).

Outros possíveis testes são:

  • Mini-Cog
  • Entrevista com informantes
  • Questionário curto de estado mental portátil
  • Teste do relógio

Um exame físico geral completo para descartar uma apresentação atípica de uma doença deve ser combinado com um exame neurológico. Este último deve se concentrar em déficits neurológicos focais que podem ser consistentes com acidentes vasculares cerebrais anteriores, sinais de doença de Parkinson, por exemplo, rigidez em roda dentada e/ou tremores, anormalidades ou lentidão na marcha e movimentos oculares.

Testes laboratoriais como dosagem sérica de B12, hemograma, TSH, T4 livre, eletrólitos, glicose, testes de função renal e hepática e VDRL são úteis para descartar casos reversíveis de demência.  Ademais, a Associação Americana de Neurologia recomenda neuroimagem estrutural com tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste ou ressonância magnética (MRI) na avaliação inicial de rotina de todos os pacientes com demência.

Os achados de ressonância magnética na DA incluem atrofia generalizada e focal, bem como lesões na substância branca. A neuroimagem também é indicada quando há características históricas ou achados no exame físico sugestivos de hematoma subdural, acidente vascular cerebral trombótico ou hemorragia cerebral, bem como em indivíduos com demência rapidamente progressiva.

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Como tratar a síndrome demencial? 

O tratamento da síndrome demencial dependerá do fator causal. Demências causadas por DA, DCL, DV e DP beneficiam-se com a utilização de inibidores da colinesterase como a donepezila, rivastigmina e galantamina. Ao bloquear a ação da colinesterase, os inibidores ajudam a aumentar os níveis de acetilcolina no cérebro, proporcionando algum alívio dos sintomas cognitivos.

A memantina é um antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) e seu mecanismo de ação se diferencia dos agentes colinérgicos, sendo proposto como neuroprotetor. A medicação é particularmente útil em casos de demências avançadas como por exemplo MEEM ≤18, para utilizar de forma associada ou isoladamente em casos de intolerância aos anticolinesterásicos.

A utilização de vitamina E parece ter algum efeito antioxidante em caso de DA leve a moderada. Por fim, distúrbios comportamentais podem responder bem a tratamento psiquiátrico com antidepressivos e/ou antipsicóticos.

Conclusão

A síndrome demencial representa um desafio significativo para a saúde global, afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Com uma prevalência crescente, especialmente em idosos, a demência impacta não apenas os indivíduos afetados, mas também suas famílias e cuidadores. A diversidade de suas causas destaca a complexidade dessa condição.

Dessa forma, a busca por intervenções e tratamentos eficazes, juntamente com a compreensão aprofundada dos fatores de risco e da fisiopatologia subjacente, é crucial para enfrentar esse desafio crescente e melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados pela demência.

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