Etomidato e seu uso na intubação endotraqueal em pacientes críticos

O Etomidato é um agente anestésico muito utilizado nos cenários de intubação em sequência rápida, em emergências e UTIs, principalmente devido ao seu rápido início de ação e por ser uma droga cardioestável. No entanto, estudos anteriores demonstraram que o Etomidato é capaz de causar supressão adrenal de maneira dose-dependente, o que poderia piorar desfechos de mortalidade e disfunção orgânica em pacientes críticos.

Nesse contexto, duas metanálises foram publicadas com resultados conflitantes, a primeira mostrou um aumento de mortalidade estatisticamente relevante em pacientes com uso de Etomidato, a segunda não mostrou diferença de mortalidade entre os grupos que utilizaram e não utilizaram a droga. Este ano uma nova metanálise de ensaios clínicos foi publicada, tendo em vista a controvérsia dos resultados anteriores, assim como novos Trials que apresentaram aumento na mortalidade, e vêm trazendo muitas discussões sobre o uso do Etomidato no cenário de intubação do paciente crítico.

Como foi realizada a metanálise?

Dois pesquisadores independentes coletaram artigos nas bases de dados PubMed, EMBASE e Cochrane Library. Foram considerados elegíveis ensaios controlados e randomizados, incluindo pacientes críticos, que necessitaram de intubação de urgência. Apenas estudos com dose em bolus de Etomidato foram incluídos, já que o objetivo foi analisar a droga como indutor anestésico. A dose foi de 0,2-0,3 mg/kg, na maioria dos estudos.

O desfecho primário foi o de mortalidade no tempo determinado pelo autor do artigo incluído e o desfecho secundário foi o desenvolvimento de insuficiência adrenal. Foram incluídos 11 estudos publicados entre 1999 e 2022. O Etomidato foi comparado com: Ketamina em 4 estudos, Midazolam em 4 estudos, Tiopental em 1 estudo, Ketamina e Midazolam em 1, Ketamina e propofol misturados em outro. Os ensaios clínicos foram realizados no Reino Unido, Estados Unidos, França e Holanda.

O que a metanálise encontrou?

Os resultados encontraram que dentre os 11 estudos analisados (2704 pacientes críticos), 5 tinham um baixo risco de viés, 5 tinham algum risco de viés e 1 estudo tinha alto risco de viés. Os grupos de pacientes nos quais o Etomidato foi utilizado apresentaram maior mortalidade quando comparados aos pacientes que não utilizaram. A metanálise utilizou uma forma de análise dos dados baseada em probabilidade, mostrando que as chances de o Etomidato causar aumento na mortalidade é de 98,1%. No entanto, mostrou também que a possibilidade desse efeito ser clinicamente significativo é de 92,1%, ou seja, equivale a um NNH < 100 (número de pacientes tratados para que o efeito adverso seja observado).

Os autores também encontraram uma maior incidência de insuficiência adrenal no grupo de pacientes que utilizaram o Etomidato, sendo, talvez, justificativa para a maior mortalidade nesse grupo o efeito a médio prazo da supressão adrenal, e não algum efeito a curto prazo logo após administração da droga.

Limitações do Estudo

Os autores reconhecem algumas limitações da análise realizada, como vieses em caso de pacientes que receberam mais de um indutor anestésico, devido a sedação insuficiente, o que pode falsear a análise nesses casos. Outra limitação trazida pelos autores é a de que foram incluídos estudos que analisaram qualquer agente indutor e não apenas os estudos que utilizaram o Etomidato como controle, o que pode introduzir heterogeneidade aos dados.

Algumas outras limitações podem ser observadas, como por exemplo diferentes perfis de pacientes incluídos: vítimas de trauma, com suspeita de infecção, que necessitaram de intubação no cenário pré-hospitalar. Essas diferentes populações podem ter diferentes formas de responder ao estresse aos quais estão submetidas, e, portanto, o efeito do Etomidato pode ser heterogêneo nestes diferentes casos. A inclusão de estudos com diferentes temporalidades e  desfecho primário também pode enviesar a análise.

Conclusão

A metanálise apresentada concluiu que há uma alta probabilidade de que o Etomidato aumente a mortalidade em pacientes críticos, com um NNH de 31. Em decorrência disso, os autores sugerem que outros indutores anestésicos sejam considerados no lugar do Etomidato.

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FONTE:

• KOTANI, Yuki. Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. Journal of Critical Care Medicine, New York, v. 25, n. 3, p. 100-115, 2023