Endocrinologia
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Hipotireoidismo: causas, sintomas e diagnóstico

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Equipe medclub
Publicado em
27/7/2023
 · 
Atualizado em
19/9/2023
Índice

O hipotireoidismo é uma síndrome clínica caracterizada pela redução do metabolismo basal do paciente. É classificado em primário, quando a glândula tireoide é acometida, em secundário, quando há acometimento da hipófise - deficiência do hormônio tireoestimulante (TSH) - e em terciário quando a deficiência é hipotalâmica, ou seja, há diminuição do hormônio liberador de tireotrofina (TRH)

O tipo primário é o mais prevalente em todo mundo, e corresponde a 95% dos casos. Mundialmente, tem como principal causa a deficiência de iodo. Entretanto, no Brasil, a principal etiologia é a tireoidite de Hashimoto, uma doença autoimune que será abordada no decorrer do texto.

Etiologias

HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO
Tireoidites, doenças infiltrativas, deficiências de iodo etc.
Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, inibidores de tirosinoquinase, inibidores do checkpoint imune etc.)
Iatrogenia: radioterapia, tireoidectomia etc.
Disgenesias tireoidianas, distúrbios genéticos
HIPOTIREOIDISMO CENTRAL (SECUNDÁRIO E TERCIÁRIO)
Tumores hipofisários/hipotalâmicos e seu tratamento com cirurgia e/ou radioterapia; hipofisites etc.
Necrose hipofisária pós-parto (p. ex.: síndrome de Sheehan, apoplexia tireoidiana, traumatismo cranioencefálico
Distúrbios genéticos
Fármacos (dopamina, análogos da somatostatina, glicocorticoides, bexaroteno etc.)
Principais etiologias do hipotireoidismo. Fonte: Endocrinologia Clínica, 2020

Fatores de risco 

São fatores de risco para o hipotireoidismo primário a idade > 60 anos, o sexo feminino e a presença de doença tireoidiana ou extratireoidiana autoimune. E mais, a história familiar de doença tireoidiana e doenças genéticas como as síndromes de Down e de Turner. E ainda, alguns fármacos, como a amiodarona, o lítio, as tionamidas e o interferon-alfa.

Fisiopatologia 

O hipotálamo produz TRH, que estimula a produção do TSH pela adenohipófise. O TSH, por sua vez, estimula a glândula tireoide a produzir seus principais hormônios: o T3 e o T4. Esses hormônios atuam através de feedback negativo com a glândula hipófise e com o hipotálamo, diminuindo a produção de TSH e de TRH.

Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. Fonte: Mundo Educação; link da fonte: https://mundoeducacao.uol.com.br/doencas/hipertireoidismo.htm
Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. Fonte: Mundo Educação

Para mais, a unidade funcional da tireoide é o folículo tireoideano, composto por coloide, células foliculares - que atuam na absorção do iodo - células parafoliculares, que atuam produzindo a calcitonina, capilares sanguíneos e cápsulas de tecido conjuntivo

Folículo tireoidiano. Fonte: Atlas Interativo de Biologia Celular – USP; link da fonte: https://atin.icb.usp.br/inicio/cdv/hormtire/
Folículo tireoidiano. Fonte: Atlas Interativo de Biologia Celular – USP

Assim, o TSH estimula a ligação do iodo com as células foliculares pelo receptor AMPc, estimulando a produção de T4 (pré-hormônio) e de T3 (hormônio ativo). A quantidade de T4 produzida é 20 vezes maior do que a quantidade de T3. Observe o esquema abaixo.

Fisiologia da produção dos hormônios tireoidianos. Fonte: Patologia Básica, 2013
Fisiologia da produção dos hormônios tireoidianos. Fonte: Patologia Básica, 2013

Os hormônios tireoidianos produzidos são depositados no coloide, onde ficam armazenados até sua liberação na corrente sanguínea. Ao chegar nas periferias, o T4 será metabolizado em T3 pelas enzimas desiodase I e II, permitindo que os hormônios realizem suas funções biológicas

Principais causas e sintomas do hipotireoidismo

A síndrome clínica provoca alentencimento do metabolismo de maneira geral. Assim, apresenta como sintomas mais marcantes a astenia, a sonolência e a intolerância ao frio. E mais, a voz arrastada e pele seca e áspera. E ainda, podem estar presentes o edema periorbital, a anemia e a bradicardia.

Edema periorbital. Fonte: Endocrinologia Clínica, 2020
Edema periorbital. Fonte: Endocrinologia Clínica, 2020

Além disso, o ganho de peso pode acometer até 50% dos pacientes, tendo como principal causa a retenção hídrica. Todavia, muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, e recebem o diagnóstico através dos exames de rotina. A seguir, descreveremos as principais alterações encontradas nos pacientes.

Alterações metabólicas

A redução do metabolismo basal do paciente pode provocar hipercolesterolemia. Assim, em pacientes com LDL-colesterol elevado, associado ou não à hipertrigliceridemia, recomenda-se não iniciar a estatina de imediato e realizar uma segunda avaliação após o tratamento do problema.

Alterações endocrinológicas

A hiperprolactinemia é uma importante alteração endócrina e acomete de 30% a 40% dos pacientes, sendo uma causa importante de infertilidade. E mais, destaca-se também a redução dos níveis de testosterona e estradiol, que podem provocar diminuição da libido

Alterações oftalmológicas, neurológicas e psiquiátricas

Essa síndrome clínica pode provocar importantes alterações oftalmológicas e neurológicas. Entre elas, destacam-se as cefaleias, tonturas e zumbidos. E mais, hiporreflexias profundas, déficits visuais e auditivos, parestesias e déficits cognitivos. E ainda, ataxia, nistagmo e tremores. Dentre as alterações neurológicas, a mais grave é o coma mixedematoso, que apresenta mortalidade que pode chegar a 60%.

Além disso, apesar de raro, o indivíduo pode apresentar quadro de intensa agitação e sintomas psicóticos, quadro também conhecido como “loucura mixedematosa”. Essa é mais frequentemente observada em casos de hipotireoidismo primário de longa duração sem tratamento adequado.

Alterações cardiovasculares

Além disso, alterações cardiovasculares também são comuns. Entre elas, destacam-se a diminuição do débito cardíaco e a hipertensão arterial sistêmica convergente, sendo essa definida pela diferença entre pressão arterial sistólica e diastólica inferior a 30 mmHg. 

E mais, cardiomegalias, derrame pericárdico e baixa voltagem no eletrocardiograma também podem estar presentes. Por fim, o indivíduo apresenta risco elevado para doença arterial aterosclerótica. Observe abaixo um raio-X de paciente com derrame pericárdico antes e após o início da terapia para correção do hipotireoidismo.

Derrame pericárdico (A) e, em (B), após início da terapia com levotiroxina. Fonte: Endocrinologia Clínica, 2020
Derrame pericárdico (A) e, em (B), após início da terapia com levotiroxina. Fonte: Endocrinologia Clínica, 2020

Alterações respiratórias

Alterações respiratórias também podem estar presentes. Entre elas, destacam-se a dispneia, que acomete cerca de 50% dos pacientes, a apneia do sono, o derrame pleural e, em casos mais graves, a insuficiência respiratória (coma mixedematoso).

Alterações reprodutivas

Em pacientes do sexo feminino, o hipotireoidismo pode provocar irregularidades menstruais: oligomenorreia, amenorreia e menorragias, bem como anovulação e infertilidade, como mencionado anteriormente. Em homens, observa-se a redução da libido, disfunção erétil e oligospermia.

Alterações hematopoiéticas e musculoesqueléticas

O paciente com hipotireoidismo pode apresentar anemia leve a moderada, sendo característica a anemia normocítica e normocrômica. E mais, sintomas como a fadiga muscular, mialgia e/ou artralgia e cãibras, bem como derrames articulares e síndrome do túnel do carpo também são comuns.

Alterações no sistema digestório

Ascite mixedematosa. Fonte: Endocrinologia Clínica, 2020
Ascite mixedematosa. Fonte: Endocrinologia Clínica, 2020

A anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa podem ser comuns a esse problema. As duas últimas ocorrem devido a menor ingestão alimentar, ao retardo no esvaziamento gástrico e devido a diminuição da atividade peristáltica. Assim, é possível a ocorrência de retenção fecal e íleo paralítico. Por fim, os pacientes podem apresentar macroglossia e, raramente, ascite mixedematosa.

Como diagnosticar o hipotireoidismo?

Para avaliação inicial da tireoide, solicita-se como exames laboratoriais apenas o TSH e o T4 livre (T4L). Isso porque o T4 é mais sensível do que o T3, devido a sua maior disponibilidade, e por sua forma livre não sofrer influência das proteínas ligadoras de hormônios tireoideanos.

Já o TSH permite a topografia da síndrome tireoidiana. Assim, esse hormônio é capaz de indicar se o problema ocorre devido um acometimento na tireoide ou na hipófise. Dessa forma, apenas solicitamos o hormônio T3 em casos de tireotoxicose.

Como diagnosticar o hipotireoidismo subclínico?

O hipotireoidismo subclínico é caracterizado por níveis de TSH elevados e níveis de T4L normais. Nesses casos, o eixo central está aumentando a produção de hormônios para compensar a diminuição da atividade da tireoide. Com a progressão do quadro, haverá redução dos níveis de T4L.

Como diagnosticar o hipotireoidismo primário?

O hipotireoidismo primário é caracterizado pelo aumento dos níveis de TSH, associados com níveis baixos de T4L. Para mais, a principal causa em nosso meio é a tireoidite de Hashimoto, como mencionado anteriormente. 

Tireoidite de Hashimoto

A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune caracterizada pela presença de títulos elevados de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), que podem ser dosados para firmar o diagnóstico. Nessa doença, há intensa produção de linfócitos T autorreativos que atacam o parênquima tireoidiano.

A doença se desenvolve por uma interação entre a suscetibilidade genética e fatores ambientais precipitantes. Nesses últimos, destacam-se as infecções, o estresse, hormônios sexuais e ingesta excessiva de iodo - dietas hipersalinas - bem como  exposição à radiação.

Como diagnosticar o hipotireoidismo central?

O hipotireoidismo central, que corresponde ao tipo secundário ou terciário, é caracterizado por níveis de TSH e T4L diminuídos. Nesses casos, a tireoide não produz hormônios devido a não liberação do TSH. Assim, deve-se solicitar uma ressonância magnética de sela túrcica, a fim de avaliar a hipófise.

Fluxograma para diagnóstico do hipotireoidismo. Fonte: Endocrinologia Clínica, 2020
Fluxograma para diagnóstico do hipotireoidismo. Fonte: Endocrinologia Clínica, 2020

Quais são os principais tratamentos para o hipotireoidismo?

Os principais objetivos do tratamento do hipotireoidismo são a normalização do TSH, que deve se manter entre os valores de 0.5 a 5.0 mU/L e, para pacientes ≥ 80 anos, entre 0.5 e 7.5 mU/L, bem como promover a melhora dos sintomas. Além disso, objetiva-se a redução do bócio, quando presente, e evitar a iatrogenia, caracterizada por um quadro de tireotoxicose.

Assim, a levotiroxina é a droga de escolha no tratamento. Deve ser tomada em jejum, entre 30 a 60 minutos antes do café-da-manhã. 

Pacientes dos 16 aos 65 anos

A dose diária ideal é de 1.6 a 1.8 mcg/kg. 

Pacientes maiores de 65 anos, coronariopatas e com hipotireoidimo grave de longa duração

Opta-se por iniciar a reposição com dose de 12.5 a 25 mcg/dia. Nesses pacientes, deve-se ajustar a dose em 12.5 a 25 mc/dia, em intervalos de 15 a 30 dias

Pacientes maiores de 65 anos sem comorbidades cardiovasculares

Pode-se iniciar a levotiroxina em sua dose plena. Entretanto, recomenda-se seu início com doses menores (p. ex.: 25 mcg/dia) com aumentos graduais, devido ao risco aumentado de arritmias nessa população.

Para mais, deve-se atentar aos pacientes que fazem uso de inibidores de bomba de prótons (IBPs), visto que essa medicação pode inibir os efeitos da levotiroxina. Assim, recomenda-se a ingestão da levotiroxina, seguida da ingestão do IBP após intervalo de 30 minutos e, após mais 30 minutos, a ingestão do café-da-manhã. 

Fluxograma para tratamento do hipotireoidismo subclínico

Após a avaliação dos exames laboratoriais constatando um hipotireoidismo subclínico, deve-se realizar novamente a medição do TSH e T4 para firmar o diagnóstico. Após isso, se o TSH ≥ 10 Um/L, inicia-se a levotiroxina. Entretanto, caso o valor esteja entre > 4,5 e < 10 Um/L, o início do tratamento deve ser individualizado.

Assim, em pacientes com doenças cardiovasculares, gravidez ou desejo de engravidar, deve-se iniciar o tratamento. Já em pacientes que apresentarem anti-TPO positivos em altos títulos, ultrassonografia compatível com tireoidite de Hashimoto ou infertilidade, pode-se considerar iniciar o tratamento. E mais, em pacientes sintomáticos, o início do tratamento também pode ser considerado. Observe o fluxograma abaixo.

Fluxograma para tratamento do hipotireoidismo subclínico. Fonte: Universidade Federal de Santa Catarina; link da fonte: http://www.hu.ufsc.br/setores/endocrinologia/wp-content/uploads/sites/23/2015/01/PROTOCOLO-DE-HIPOTIREOIDISMO-2-NO-ADULTO-OK-20-de-julho.pdf
Fluxograma para tratamento do hipotireoidismo subclínico. Fonte: Universidade Federal de Santa Catarina

Avaliação terapêutica e monitoramento

Após 6 semanas do início do tratamento, deve-se dosar novamente o TSH. Se os valores estiverem normais, o TSH deve ser repetido anualmente ou sempre que houver sintomas de hipo ou hipertireoidismo, gravidez, menopausa ou início/descontinuação de terapias com reposição de estrogênio. 

Ou ainda, quando o paciente iniciar uma nova droga que possa alterar a função tireoidiana. A dosagem de TSH deve ser feita quando houver troca de fabricantes de levotiroxina, visto que se observa na prática clínica que a mudança da marca de levotiroxina pode reduzir os níveis de T4. Uma outra situação para a medição é quando houver mudanças ≥ 10% do peso corporal.

Para mais, se após a nova dosagem os níveis de TSH estiverem abaixo do limite inferior da normalidade, recomenda-se reduzir a dose de levotiroxina em 12 a 25 mcg/dia. Após 6 a 8 semanas, deve-se repetir exame, e continuar titulando a dose até que se atinja o valor normal.

Entretanto, se os níveis do hormônio estiverem maiores que o limite superior da normalidade, o manejo deve ser:

  • Se TSH < 10 mU/L: aumentar a dose de levotiroxina em 12 a 25 mcg/dia
  • Se TSH 10-20 mU/L: aumentar dose de levotiroxina para 25 a 50 mcg/dia
  • Se TSH ≥ 20 mU/L: dosar T4L para guiar o tratamento.

Por fim, deve-se repetir a dosagem de TSH após 6 a 8 semanas, e continuar titulando a dose até atingir o TSH normal.

Conclusão

O hipotireoidismo é uma doença muito comum, e que atinge uma parte significativa da população idosa e feminina. Assim, saber identificar o hipotireoidismo subclínico, primário e central através da dosagem dos níveis de TSH e T4L, bem como saber conduzir o tratamento com a levotiroxina são habilidades fundamentais para todo médico generalista.

Continue aprendendo:

FONTE:

  • VILAR, Lucio. et al. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, 2020

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