Constipação: como diagnosticar e tratar

Por: Beatriz Lages Zolin

A constipação intestinal é uma das principais queixas em ambulatórios e um dos motivos mais frequentes de encaminhamento para médicos especialistas (gastroenterologistas ou cirurgiões coloproctologistas). Para compreender o quanto é comum, cerca de 30% de toda a população terá constipação em alguma fase da vida e essa prevalência é três vezes maior em mulheres.

É importante se atentar para seu diagnóstico, pois é necessário identificar a causa (que pode ser grave, como câncer colorretal) e tratar antes que alguma complicação surja, por exemplo, sangramento anorretal e obstrução intestinal por fecaloma.

O que é constipação intestinal?

A constipação pode ser definida de várias formas, seja por frequência de evacuações menor que 3 vezes na semana, demanda de grande esforço ao evacuar, necessidade de manipulação digital para facilitar, fezes endurecidas ou sensação de esvaziamento incompleto. Apesar de poder subestimar o número de casos, a definição por frequência <3/semana é a mais utilizada atualmente.

Ela pode ser primária/funcional ou secundária. Falando especificamente da constipação secundária, existem várias etiologias de acordo com os mecanismos. Veja a seguir:

• Secundária a problemas mecânicos: câncer colorretal, doenças inflamatórias intestinais, hemorroidas, alterações uroginecológicas.
• Secundária a problemas neurológicos: doença de Parkinson, esclerose múltipla, AVC, lesão medular.
• Secundária a problemas metabólicos: diabetes, hipotireoidismo, uremia e distúrbios hidroeletrolíticos (hipercalcemia, hipomagnesemia e hipocalemia).
• Secundária a uso de: anticolinérgicos (anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos, antipsicóticos), sulfato ferroso, diuréticos, bloqueadores do canal de cálcio e opioides.

Como diagnosticar a constipação intestinal?

O diagnóstico da constipação intestinal funcional é clínico, mas é necessário descartar as causas secundárias, citadas anteriormente, a partir de uma boa anamnese e solicitar exames complementares ao suspeitar da disfunção. Nos casos em que há sinais de alarme, é preciso solicitar colonoscopia, para afastar o diagnóstico de câncer colorretal.

Sinais de alarme

• Perda de peso significativa
• Anemia 
• Hematoquezia
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva
• Histórico familiar de câncer
• Constipação refratária a laxantes

Para facilitar o diagnóstico clínico, a Fundação Roma estabeleceu alguns critérios, que devem estar presentes por pelo menos 3 meses, mas com início dos sintomas 6 meses antes.

Critérios de Roma IV para constipação funcional:

1) Presença de 2 ou mais desses subcritérios em 25% das evacuações

• Menos que 3 evacuações por semana
• Sensação de evacuação incompleta
• Esforço para evacuar
• Necessidade de manobras manuais 
• Fezes de Bristol tipo 1 ou 2 
• Sensação de bloqueio anorretal 

2) Fezes amolecidas raramente presentes sem uso de laxativos 

3) Critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável

Lembrar de realizar o toque retal na consulta sempre que possível, pois traz dados muito importantes para o diagnóstico.

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Quais os tratamentos para a constipação intestinal?

Inicialmente, indicamos uma mudança de estilo de vida, priorizando atividade física, hidratação e uma boa dieta rica em fibras. Além disso, é válido adotar uma postura diferente na evacuação, apoiando os pés em um banco de pequena altura, a fim de obter um ângulo de 35 graus entre quadril e pernas.

O tratamento farmacológico é baseado no uso de laxantes. Existem 4 tipos, que variam por seu mecanismo de ação (formadores de bolo fecal, osmóticos, estimulantes/irritativos da mucosa e emolientes). Os emolientes caíram em desuso, enquanto os osmóticos apresentam melhor custo-benefício e poucos efeitos colaterais. Os formadores de bolo fecal (Ex: Metamucil e Benestare) são fibras sintéticas e uma ótima opção, mas são mais caros.

Os principais laxantes osmóticos são o polietilenoglicol e a lactulose, possuem mesma eficácia, porém o primeiro gera menos cólica, distensão abdominal e flatulência. A lactulose é vendida comercialmente pelo nome lactulona e pode ser iniciada com uma dose de 10-30ml, 3 vezes por dia. 

O polietilenoglicol ou munvilax, é vendido em forma de sachê, sendo recomendado iniciar com 1 sachê diluído em 125ml de água, em dias alternados. É essencial explicar aos pacientes que esses laxantes não possuem resultado instantâneo e podem demorar até 3 dias para fazer efeito. 

Os estimulantes são mais baratos e atuam de maneira rápida (6-12h), mas através de irritação na mucosa intestinal, podendo haver danos a longo prazo. Deve-se, então, utilizar com cuidado e somente em casos de refratariedade. Exemplos de laxantes estimulantes são lactopurga (1-2 comprimidos) e tamarine geléia (1 colher com 5g) ou cápsula (1-2). Recomendado tomar logo antes de dormir, para não atrapalhar o sono.

E entre os laxantes de via retal, o mais utilizado é o supositório de glicerina (Glicerin), com versões para adultos e crianças. A forma infantil pode ser utilizada em idosos que são mais frágeis.

Por fim, lembrar a importância das medidas não farmacológicas, para utilizar os laxantes pelo menor tempo possível.

Casos clínicos

Além de saber os tipos de tratamento, a identificação do problema é essencial para isso. Acompanhe a seguir a explicação de dois casos clínicos e aprenda a identificar, dentre outras coisas, o tipo de constipação e os sinais de alarme. 

Exemplo 1

Exemplo 2

Conclusão

Portanto, a constipação intestinal é uma condição muito comum, principalmente sua forma funcional ou primária, mas devemos nos atentar também para as causas secundárias. Após feito o diagnóstico com os critérios de Roma IV, devemos iniciar o tratamento, indicando medidas não farmacológicas e uso de laxantes, como lactulose e polietilenoglicol.

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FONTES:

• Tratado de Gastroenterologia Schlioma Zaterka
• Medscape 
• Lacy, B. E., Mearin, F., Chang, L., Chey, W. D., Lembo, A. J., Simren, M., & Spiller, R. (2016). Bowel Disorders. Gastroenterology, 150(6), 1393–1407.e5. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.031