Oncologia
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Manejo da dor no paciente oncológico

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Equipe medclub
Publicado em
4/8/2023
 · 
Atualizado em
19/9/2023
Índice

A dor no paciente oncológico pode ter diversas etiologias. Entre elas, causas relacionadas à própria doença, bem como secundárias a processos diagnósticos e/ou terapêuticos, como a quimioterapia, radioterapia e cirurgias. Em geral, a dor nesses pacientes é bem controlada em 90% dos casos, sendo os outros 10% considerados dores de difícil controle.

Aproximadamente 50% dos pacientes com câncer irão apresentar dor em algum momento, com um percentual de 75% a 90% dos casos na fase final da vida. Por isso, o diagnóstico e o tratamento correto desses sintomas é de suma importância, uma vez que a dor é o sintoma que mais prejudica a qualidade de vida desses indivíduos.

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Fisiopatologia da dor

A dor no paciente oncológico pode ser classificada em nociceptiva, neuropática, nociplástica ou psicogênica. Todavia, a dor psicogênica, decorrente de fatores psicológicos, é rara no paciente oncológico. Para mais, a maioria apresentará uma dor mista, caracterizada pela presença de mais de um tipo.

Dor nociceptiva

Assim, a dor nociceptiva ocorre devido a danos teciduais, comumente provocada por processos inflamatórios, que ativam o sistema somatossensorial através do estímulo aos receptores nociceptivos. O estímulo constante desses receptores pode provocar a centralização da dor.

Essa é caracterizada por sensibilidade aumentada ao estímulo doloroso quando comparada à população geral. Para mais, o paciente com dor de característica nociceptiva comumente descreve seu sintoma como um “dolorimento”, uma “dor em facada”, dor “latejante” ou dor “em pressão”.

Dor neuropática

Já a dor neuropática decorre de uma lesão neurológica, que provoca anormalidades no processamento somatossensorial no sistema nervoso central e periférico. Acomete cerca de 40% dos pacientes oncológicos, e são comumente descritas como uma dor “em queimação” ou “em choque”.

Dor nociplástica

A dor nociplástica, apesar de diferente da dor neuropática, também decorre de anormalidades no sistema nervoso. Entretanto, não é provocada por lesões nervosas, e sim, por um aumento das transmissões de estímulos nervosos ou por uma alteração nos processos de modulação da dor.

Quais são as causas da dor nos pacientes oncológicos?

Nos pacientes oncológicos, a lesão de tecidos pela neoplasia é responsável por até ¾ das causas de dor, e frequentemente decorrem de tumores sólidos, que exercem um efeito de massa sobre estruturas vizinhas. Dessa forma, a neoplasia pode provocar uma compressão de estruturas nervosas e/ou vasculares, bem como infiltrações ósseas ou de vísceras ocas e sólidas. 

Para mais, o tratamento da doença comumente provoca dores agudas que, posteriormente, podem evoluir para o surgimento de dores crônicas. São exemplos desse tipo de tratamento as cirurgias (ex.: mastectomias, toracotomias e amputações) e a quimio e radioterapia, que podem provocar o surgimento de neuropatias, mucosites e queimaduras cutâneas.

Além disso, procedimentos médicos, como a coleta do líquor e biópsias podem causar importantes desconfortos, principalmente em pacientes pediátricos. Por fim, pacientes oncológicos podem apresentar dores não relacionadas ao câncer, como hérnias de disco, diabetes e enxaqueca. Esse tipo de dor representa 3 a 10% das dores referidas pelos pacientes com câncer.

Como é feita a avaliação da dor no paciente oncológico?

A avaliação da dor no paciente oncológico pode ser feita questionando diretamente a intensidade: se é fraca, moderada ou forte. Entretanto, é possível utilizar a Escala Analógica de Dor ou a Escala Visual da Dor, que utilizam números de 0 a 10 para fazer a classificação, sendo 0 correspondente a nenhuma dor e 10, a pior dor que o paciente já experienciou. 

Escala Visual Analógica. Fonte: InterFISIO link: https://interfisio.com.br/avaliacao-da-dor-em-pacientes-acometidos-pela-sindrome-do-impacto-do-ombro-atraves-das-escalas-modified-university-of-california-at-los-angeles-modified-ucla-e-escala-visual-analogica-eva-um-est/
Escala Visual Analógica. Fonte: InterFISIO

Para mais, é fundamental questionar a intensidade, a evolução temporal e a localização. E ainda, se irradia e fatores de melhora ou piora. Assim, busca-se caracterizar a dor em local, regional, multifocal ou generalizada. Além disso, deve-se atentar para a possibilidade do paciente apresentar uma dor referida, caracterizada pelo acometimento de uma região diferente de onde o paciente experimenta a sensação dolorosa.

As dores crônicas, frequentemente relatadas por pacientes com câncer, são caracterizadas por seu início mal definido, curso flutuante e duração prolongada. Nesses, sintomas como fadiga, anorexia e distúrbios do sono podem estar presentes, bem como relatos de humor deprimido.

Ademais, é comum a presença de dores disruptivas nos pacientes com câncer ativo. Ela é assim denominada porque “rompe” com o alívio produzido pelos analgésicos, e comumente se apresenta de forma rápida e intensa, com uma duração de até 1 hora.

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Tratamentos para a dor oncológica

Nos pacientes oncológicos, a terapia com opióides é a primeira linha no tratamento de dores moderadas a severas. Entretanto, os analgésicos não opióides também têm seu papel no tratamento da dor em pacientes oncológicos. Entre eles, destacam-se os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e as drogas adjuvantes, como os antidepressivos, anticonvulsivantes e glicocorticóides.

“Escada” para tratamento da dor no paciente oncológico. Fonte: UpToDate link: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F63298&topicKey=PALC%2F2814&search=cancer%20pain%20opioids&rank=1~150&source=see_link
“Escada” para tratamento da dor no paciente oncológico. Fonte: UpToDate

Para mais, o anestésico deve ser administrado em intervalos regulares, antes que o efeito da dose anterior tenha cessado. A dose precisa ser condicionada à dor do paciente, com aumento progresso até que haja alívio completo do sintoma.

Analgésicos não opióides e AINEs

O uso de medicamentos como o paracetamol e os AINEs podem ser utilizados no manejo de pacientes oncológicos com dores leves ou em associação com opióides, permitindo a redução da dosagem dessas medicações e, consequentemente, diminuindo seus efeitos colaterais.

O paracetamol pode ser administrado por via intravenosa, quando não for tolerado pela via oral. A dose recomendada para indivíduos com peso > 50kg, é de 650 mg a cada 4 horas, ou 1.000mg a cada 6 horas, sem ultrapassar a dosagem máxima de 4 mg por dia, devido ao risco aumentado de hepatotoxicidade.

Já os AINEs são analgésicos que atuam inibindo a enzima ciclo-oxigenase (COX), reduzindo a produção periférica e central de prostaglandinas. Existem duas isoformas da COX: a COX-1, que atua na produção de prostaglandinas que auxiliam na produção fisiológica do muco que confere proteção gástrica, e a COX-2, que atua na produção de prostaglandinas que atuam na resposta a inflamação (edema, calor e vasodilatação).

Todos os AINEs disponíveis inibem a produção da COX-1 e COX-2. Entretanto, há medicações mais seletivas para a COX-2, que produzem a atividade analgésica e anti-inflamatória esperada e, ao mesmo tempo, provocam menos efeitos colaterais decorrentes da inibição da COX-1, como úlceras e sangramentos gastrointestinais.

Os principais efeitos colaterais dos AINEs são os cardiovasculares, como o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral, devido aos seus efeitos pró-trombóticos. Além disso, os AINEs podem provocar insuficiência renal, devido a vasoconstrição, bem como nefrite intersticial aguda, necrose tubular aguda e nefropatías crônicas.

Por isso, em indivíduos hipertensos, doenças renais preexistentes ou status de baixa perfusão renal (ex.: insuficiência cardíaca), o uso de AINEs pode ser contraindicado. Além disso, são relevantes os efeitos gastrointestinais como a dispepsias e úlceras, e a prescrição dos AINEs deve ser avaliada de acordo com o risco.

Assim, são fatores de risco para o desenvolvimento de sintomas gastrointestinais com o uso de AINEs:

  • História prévia de hemorragia gastrointestinal
  • Idade > 60 anos
  • Uso de AINE em altas doses
  • Uso concomitante de glicocorticóides ou anticoagulantes

São considerados de baixo risco aqueles sem nenhum dos fatores supracitados. Já os pacientes que apresentam um a dois fatores de risco são classificados com risco moderado e, para esses, é indicado o uso de medicações gastroprotetoras, preferencialmente os inibidores de bomba de prótons. Por fim, o alto risco é caracterizado pela história prévia de úlceras ou > 2 fatores de risco, sendo os AINEs contraindicados nesses casos.

Para mais, os AINEs são particularmente eficazes no combate a dores ósseas ou dores associadas a lesões inflamatórias importantes. Entretanto, são menos eficazes em pacientes com dores neuropáticas. Observe a tabela abaixo com alguns dos AINEs frequentemente utilizados na prática clínica.

AINEs mais comuns na prática clínica
Diclofenaco 50 mg a cada 8 a 12 horas;
Dose máxima: 150 mg/dia
Ibuprofeno 400 mg a cada 4 a 6 horas ou 600 a 800 mg/dia a cada 6 a 8 horas;
Dose máxima: 3.200 mg (dores agudas) ou 2.400 mg (dores crônicas)
Naproxeno Base: 250 a 500 mg a cada 12 horas ou 250 mg a cada 6 a 8 horas.
Sódica: 1.375 mg (dores agudas) ou 1.100 mg (dores crônicas)
Tabela com dosagem de alguns dos principais anti-inflamatórios disponíveis no Brasil, sendo todos esses não-seletivos para a COX-2. Fonte: UpToDate

Opióides

Como mencionado anteriormente, os opióides são o tratamento de primeira linha para os pacientes oncológicos com dor moderada a severa. Assim, quando a terapia com opioides apresenta boa resposta terapêutica - analgesia satisfatória, efeitos colaterais toleráveis e boa aderência ao tratamento - não se faz necessário o uso de outras medicações para controle da dor.

Esse tipo de droga se liga aos receptores mu, kappa e delta, presentes no sistema nervoso central e periférico. São subdivididos de acordo com sua ligação aos receptores mu em agonistas puros dos receptores mu, agonistas-antagonistas e antagonistas puros do receptor mu. Esses últimos não possuem propriedades analgésicas, e são utilizados para prevenir ou reverter os efeitos colaterais dos opióides.

Os receptores puros do receptor mu são os medicamentos mais utilizados no tratamento a longo prazo da dor no paciente oncológico. Além disso, os opioides podem ser classificados em “opioides fortes” e “opioides fracos”, sendo exemplos desses últimos a codeína, o tramadol e a meperidina. Entretanto, os opióides fracos raramente são utilizados no tratamento da dor do paciente com câncer.

Além disso, não existem doses padronizadas. A dose correta é a que causa alívio na dor do paciente, com um mínimo possível de efeitos colaterais. Para mais, alguns indivíduos em uso de opióides devem receber doses de resgate, além daquelas regulares, para o combate às dores disruptivas. Em geral, essas constituem no uso de 10% a 30% da dose total diária do paciente.

DROGA DOSAGEM INICIAL MEIA-VIDA (HORAS) DURAÇÃO DO EFEITO (HORAS)

Morfina
VO: 1 a 2 mg a cada 3 a 4 horas 2 a 3 3 a 6
IV: 2 a 5 mg a cada 2 a 4 horas 2 a 3 3 a 4
Fentanil 25 a 50 mcg IV ou SC a cada 1 a 2 horas 7 a 12 0.5 a 1 (IV)
1 a 2 (SC)
Fonte: UpToDate

Medicamentos adjuvantes

Os medicamentos considerados “adjuvantes” são drogas utilizadas para tratamento de outras doenças na prática clínica e que, entretanto, apresentam benefícios analgésicos em algumas circunstâncias.

No paciente oncológico, o tratamento adjuvante normalmente é prescrito em conjunto com medicamentos opióides, ou quando a resposta a eles não é satisfatória. Já em pacientes sem câncer ativo, as drogas adjuvantes podem ser utilizadas isoladamente para o combate à dor.

CATEGORIA BASEADA NO USO CONVENCIONAL CLASSE DROGA DOSE








Analgésicos multiuso

Glicocorticóides Dexametasona 1 a 2 mg duas vezes ao dia (IV/VO)
Prednisona 5 a 10 mg duas vezes ao dia
Antidepressivos Bupropiona Iniciar com 75 mg/dia
Dose efetiva: 300 a 450 mg/dia
Duloxetina Iniciar com 20 a 30 mg/dia
Dose efetiva: 60 a 120 mg/dia
Venlafaxina Iniciar com 75 mg/dia
Dose efetiva: 150 a 225 mg/dia
Nortriptilina Iniciar com 10 a 25 mg/dia
Dose efetiva: 50 a 150 mg/dia




Dor neuropática
Anticonvulsivantes Gabapentina Iniciar com 100 a 300 mg duas vezes ao dia
Dose efetiva: 300 a 1.200 mg três vezes ao dia
Pregabalina Iniciar com 50 a 75 mg duas vezes ao dia
Dose efetiva: 150 a 300 mg duas vezes ao dia
Agonistas GABA Clonazepam Iniciar com 0.5/dia
Dose efetiva: 0.5 a 3 mg/dia


Dores ósseas
Inibidores do osteoclasto Pamidronato 60 a 90 mg mensalmente, IV
Ácido zoledrônico 4 mg mensalmente, IV
Denosumab 120 mg mensalmente, SC


Obstrução intestinal
Anticolinérgicos Glicopirrolato Iniciar com 0.1 mg/dia
Dose efetiva: 0.1 a 0.2 mg três vezes ao dia, SC
Análogos da somatostatina Octreotida 0.1 a 0.3 mg duas vezes ao dia, SC
Fonte: UpToDate

Conclusão

O manejo da dor no paciente oncológico deve ser dominado pelo médico generalista, visto que a dor é o sintoma que mais prejudica a qualidade de vida desses pacientes. Assim, deve-se reconhecer os opióides como medicação de primeira linha no manejo da dor desses indivíduos, bem como a importância das medicações adjuvantes e analgésicos não-opióides.

Continue aprendendo: 

FONTES:

  • PORTENOY, R. K., DHINGRA, L. K. Assessment of cancer pain. UpToDate. 2022. A
  • PORTENOY, R. K., et al. Cancer pain management: Use of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. UpToDate. 2022.
  • POTERNOY, R. K., et al. Cancer pain management with opioids: Optimizing analgesia. UpToDate.
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