A enxaqueca, também conhecida como migrânea, é a segunda cefaleia primária mais comum, precedida apenas da cefaleia do tipo tensional. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a migrânea está entre as 20 principais causas de incapacidade no mundo, e a maioria dos pacientes com cefaleia incapacitante são portadores da enxaqueca.
A migrânea acomete cerca de 12% da população, sendo mais predominante em mulheres. Além disso, estima-se que um terço dos encaminhamentos ao neurologista por vertigem ou tontura apresentem um diagnóstico primário de enxaqueca, o que enfatiza sua alta prevalência e possíveis desafios diagnósticos.
Quais as causas?
O cérebro na enxaqueca é particularmente sensível a estímulos sensoriais e ambientais. Assim, a crise pode ser iniciada ou amplificada por diversos fatores, entre eles, luzes brilhantes, sons e odores. E ainda, por fome, estresse e esforço físico. E mais, flutuações hormonais durante a menstruação, e pela falta ou excesso de sono.
Dessa forma, a identificação precoce desses fatores desencadeantes é fundamental, visto que pode ser útil para orientar mudanças no estilo de vida e no plano de tratamento do paciente.
Sintomas da enxaqueca
As principais formas são a enxaqueca com e sem aura, a enxaqueca episódica e a crônica. A aura está presente em 25% dos pacientes, e muitas vezes se apresenta como distúrbios visuais através de luzes tremulantes ou linhas em zigue-zague que se movimentam através do campo visual.
Entretanto, para além dos sintomas visuais da aura, essa também pode exibir sintomas provinientes do tronco encefálico, são eles a diplopia, a ataxia e a alteração de consciência. E ainda, a disartria, o zumbido e a vertigem.
Para firmar o diagnóstico, o paciente deve ter crises repetidas de cefaleia com duração entre 4 e 72 horas, apresentando um exame físico normal. Além disso, deve queixar-se de ao menos duas das seguintes características: 1) dor unilateral; 2) dor em caráter pulsátil; 3) agravamento com o movimento; e 4) intensidade moderada a forte.
E mais, deve apresentar ao menos uma das seguintes características: 1) náuseas e/ou vômitos, e; 2) fotofobia e fonofobia. Por fim, enxaqueca com episódios que ocorrem 15 dias ou mais por mês é definida como crônica.
Para você ficar sabendo todos os detalhes temos uma aula exclusiva que trata desse assunto, confira nonosso streaming de atualização médica. O Medclub Prime tem um preço que cabe no seu bolso e vai te manter atualizado, o que é muito importante para o seu dia-a-dia
Como realizar o tratamento?
Após o estabelecimento do diagnóstico, é fundamental a avaliação da extensão da doença e do comprometimento do nível funcional do paciente. O Migraine Disability Assessment Test (MIDAS), um escore de avaliação de incapacidade da enxaqueca, pode ser utilizado para essa avaliação. Veja a seguir:
Para além dessa ferramenta, o diário de cefaleia também é uma ferramenta útil na avaliação da incapacidade do paciente, bem como para avaliar a frequência do uso de medicações abortivas. Veja o exemplo abaixo:
Para mais, apesar da enxaqueca não ser uma doença “curável”, é importante ressaltar para o paciente que ela pode ser modificada e controlada por meio das mudanças de estilo de vida (tratamento não farmacológico), bem como pelo uso de medicamentos (tratamento farmacológico).
Além disso, é importante tranquilizá-lo em relação ao fato de que, em geral, o problema não é associado a doenças graves e que comportam risco à vida.
Tratamento não farmacológico
Diversas recomendações de mudanças de comportamento podem auxiliar no controle. Dessa forma, é importante orientar o paciente a adotar uma dieta saudável e com horários regulares para a alimentação. Além disso, a realização de exercícios físicos, bem como padrões rotineiros de sono.
E mais, evitar o consumo excessivo de cafeína e de álcool, reduzir ao máximo as alterações agudas nos níveis de estresse - através de atividades como o yoga e a meditação, por exemplo - ajudam no controle da enxaqueca. Para mais, evitar os fatores deflagrantes da crise, citados anteriormente neste texto, também são medidas cabíveis durante o tratamento.
Tratamento farmacológico
Caso essas medidas de mudança de estilo de vida não sejam capazes de evitar as crises, haverá necessidade da inserção do tratamento farmacológico.
Fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Os AINEs podem reduzir significativamente a gravidade e a duração de uma crise de enxaqueca, e são mais efetivos quando tomados no início. Entretanto, isoladamente, podem não ser capazes de abortar por completo a crise de migrânea moderada a grave. E mais, são efeitos colaterais importantes dos AINEs a dispepsia, a irritação gastrointestinal, e os potenciais efeitos cardiovasculares e renais.
Agonistas dos receptores de 5-hidroxitriptamina (triptanas)
A estimulação dos receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT1B/1D) podem abortar as crises agudas, sendo as triptanas agonistas seletivas desses receptores. Já a ergotamina e a di-hidroergotamina são agonistas não seletivos.
Entretanto, a monoterapia com triptanas orais não produz alívio rápido, consistente e completo em todos os indivíduos. Além disso, essas medicações podem não ser tão efetivas naqueles que são portadores de migrânea com aura. Dessa forma, a administração da triptana com um AINE de ação mais longa, como o naproxeno, pode aumentar o efeito inicial da sumatriptana, reduzindo assim as taxas de recidiva da cefaleia.
Ademais, são efeitos colaterais das triptanas a náusea, sensação de constrição do tórax, tontura, astenia e rubor. É preciso lembrar também que essas medicações são contraindicadas em pacientes com história prévia de doenças cardiovasculares e/ou vasculares encefálicas.
Antagonistas dos receptores dopaminérgicos
A administração de antagonistas dos receptores dopaminérgicos, por via oral ou parenteral, pode ser utilizada como tratamento auxiliar na migrânea. Isso porque a absorção gastrointestinal de fármacos como a sumatriptana e os AINEs é prejudicada durante o episódio agudo da disfunção, independentemente do paciente apresentar náuseas ou não.
Dessa forma, a administração de antagonistas dos receptores dopaminérgicos, como a metoclopramida em 10 mg, pode aumentar a absorção gástrica desses medicamentos e diminuir os sintomas de náuseas e vômitos.
Se você quiser saber mais sobre este assuntoacesse o nosso streaming de atualização médica, para assistir de onde e quando quiser. Sabe aquela dúvida que aparece no meio do plantão!? Os conteúdos atualizados do Medclub prime podem te ajudar a obter ainda mais êxito na sua prática médica
Opióides
Os opióides costumam ser administrados nos departamentos de emergência, e atuam diminuindo a dor ou eliminando-a. Entretanto, não tratam a fisiopatologia subjacente da cefaléia, e há evidência de que o uso contínuo desses medicamentos pode tornar outros fármacos utilizados no tratamento, como as triptanas, menos efetivas.
Além disso, o uso frequente de opióides pode resultar em cefaleias por uso excessivo de medicação, bem como levar a dependência física e a drogadição. E mais, a fissura e/ou abstinência também pode agravar as crises.
Tratamento preventivo para a migrânea
Em geral, recomenda-se considerar o tratamento preventivo em pacientes com ≥4 crises/mês. Entretanto, a decisão de iniciar a medicação preventiva também deve considerar a gravidade e a duração das crises. Assim, pessoas que exibem uma frequência crescente das crises e aquelas que não respondem adequadamente às medicações abortivas, são candidatos para iniciar a profilaxia.
Entretanto, o medicamento demora, em geral, 2 a 12 semanas para que se possa observar algum efeito. Devido aos efeitos colaterais significativos, frequentemente inicia-se a medicação em uma dose baixa, aumentando-a gradualmente até que se observem os efeitos clínicos desejados.
Observe a tabela abaixo com os fármacos disponíveis para a profilaxia. A taxa de sucesso de qualquer um desses medicamentos é em torno de 50 a 70%. Para mais, ele deve ser mantido por 6 a 12 semanas e, em seguida, a dose deve ser lentamente reduzida, a fim de avaliar se há necessidade de sua continuação.
Conclusão
A enxaqueca é a principal causa de consulta ao neurologista. Sua prevalência, bem como sua capacidade de causar grande comprometimento funcional no paciente são inquestionáveis. Por isso, saber diagnosticá-la bem como reconhecer suas formas de tratamento ambulatorial e na emergência, são imprescindíveis para o médico generalista.
Continue aprendendo:
- Erenumabe: Profilaxia de Enxaqueca com ou sem Aura
- Constipação: como diagnosticar e tratar
- O que é PEEP e como calcular seu valor ideal
FONTES:
- KOWACS, Fernando. Et al. Classificação Internacional das Cefaleias / Comitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia. 3ª ed. São Paulo: Omnifarma, 2018.
- LOUIS, E. D., MAYER, P. L. Merritt Tratado de Neurologia. 13ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
