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Insuficiência venosa periférica: o que é, causa e diagnóstico

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Equipe medclub
Publicado em
1/3/2024
 · 
Atualizado em
1/3/2024
Índice

A doença venosa crônica é comumente subdiagnosticada, reduzindo progressivamente a qualidade de vida do paciente e propiciando o desenvolvimento de telangiectasias, veias reticulares, varizes, hipertensão venosa crônica e insuficiência venosa crônica (IVC). A IVC deve ser motivo de preocupação, especialmente à medida que as tendências de longevidade e obesidade continuam a aumentar. 

Pelo fato de acometer muito frequentemente os membros inferiores, a IVC é conhecida como insuficiência venosa periférica (IVP). No entanto, é importante ficar atento, pois nem toda IVC é periférica.

A prevalência global da IVP varia muito, sendo os fatores de risco mais comuns: idade avançada, história familiar de doença venosa, tabagismo, obesidade, hábito de ficar em pé ou sentado por muito tempo, trombose venosa profunda, gravidez, trauma em membros inferiores e cirurgia. Além disso, as mulheres também apresentam maior incidência e prevalência de IVC do que os homens em qualquer idade. 

O que é a insuficiência venosa periférica?

Representação das alterações em veias insuficientes nos membros inferiores. Fonte: Cirurgia Vascular - Dra Gabriella Pazzanesse
Representação das alterações em veias insuficientes nos membros inferiores. Fonte: Cirurgia Vascular - Dra Gabriella Pazzanesse

A insuficiência venosa periférica (IVP) é uma condição na qual o sistema venoso das extremidades, geralmente das pernas, apresenta dificuldades em efetuar o retorno adequado do sangue ao coração. Isso ocorre quando as veias têm dificuldade em superar a gravidade e/ou quando as válvulas venosas não funcionam corretamente. 

Como resultado, o sangue pode se acumular nas extremidades, causando sintomas como inchaço, dor, sensação de peso e, em casos mais avançados, podem surgir alterações na pele.

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O que causa a insuficiência venosa periférica?

A anatomia venosa é classificada em três componentes: veias superficiais, profundas e perfurantes. Os sistemas venosos superficiais e profundos são conectados por veias perfurantes, que direcionam o sangue das veias superficiais para as profundas.

Sistema venoso dos membros inferiores. Fonte: Researchgate 
Sistema venoso dos membros inferiores. Fonte: Researchgate 

O sistema venoso periférico (SVP) opera fisiologicamente no transporte de sangue desoxigenado da periferia para o coração. O fluxo sanguíneo inicia-se nas veias superficiais, seguindo para as veias perfurantes e, por fim, alcançando o sistema venoso profundo. 

Para vencer a resistência gravitacional na posição vertical, é necessária a colaboração de válvulas unidirecionais e da contração muscular, que trabalham em conjunto para bombear e redirecionar o sangue de volta ao coração, limitando o refluxo e o acúmulo de sangue nas extremidades inferiores.

Juntamente com o sistema valvar, a contração dos músculos dos membros inferiores, como o gastrocnêmio, ajuda a impulsionar o sangue para cima, por meio da compressão vascular. Após o relaxamento muscular, o vaso se abre e ocorre refluxo fisiológico de sangue, fechando os seios da válvula bicúspide.  

Danos a esses mecanismos fisiológicos podem levar ao refluxo venoso patológico, o que contribui para a incompetência e dilatação da válvula venosa, hipertensão venosa secundária ao acúmulo de sangue por períodos prolongados e inflamação da parede do vaso devido a danos.

A dilatação das veias pode forçar a separação de válvulas bicúspides saudáveis ​​e não danificadas, piorando a hipertensão venosa e afetando a pressão nas veias normais. Em nível molecular, a hipertensão venosa provoca liberação de substâncias vasoativas do endotélio, maior expressão de moléculas de adesão, como E-selectina e ICAM-1, e influxo de quimiocinas e mediadores inflamatórios.

Além do refluxo venoso, a obstrução do vaso por trombose ou estenose venosa pode limitar o fluxo sanguíneo e causar ainda mais hipertensão venosa e dano endotelial. Com o tempo, a hipertensão venosa e a inflamação crônica dos vasos levam à insuficiência venosa periférica, com maiores riscos de hiperpigmentação, lipodermatoesclerose, extravasamento de líquido para o tecido e úlceras nas pernas.

A progressão da doença ocorre como consequência de veias incompetentes encontradas principalmente no sistema venoso profundo. Embora o envolvimento do sistema venoso profundo ocorra com menos frequência na insuficiência do sistema venoso superficial, pacientes com varizes podem ter um componente de IVC e devem ser avaliados.

A insuficiência venosa crônica é categorizada como insuficiência venosa profunda primária e insuficiência venosa profunda secundária. A IVC primária ou idiopática corresponde a causas não trombóticas, com problemas estruturais e funcionais na parede das veias ou nas válvulas bicúspides. A IVC secundária é resultado de obstrução ou pós-trombose de uma trombose venosa profunda (TVP) prévia.

Sinais e sintomas

A apresentação clínica dos sintomas varia de acordo com a gravidade do acometimento do sistema venoso. Os sintomas da insuficiência venosa periférica mais comuns são: sensação de pernas cansadas e pesadas, dor e inchaço dos membros.

A dor pode ser generalizada ou localizada em veias específicas, áreas de lipodermatoesclerose ou ulceração. Quando a dor acompanha manifestações clínicas mais graves, a deambulação pode tornar-se difícil ou mesmo impossível. Ainda, a dor e o edema associados à doença venosa crônica (DVC) é geralmente pior quando em pé por períodos prolongados e melhora com a elevação dos membros e a caminhada.  

Lipodermatoesclerose. Fonte: Doctor Hoogstra
Lipodermatoesclerose. Fonte: Doctor Hoogstra

Nas mulheres, a exacerbação dos sintomas pode ocorrer durante a menstruação ou gravidez devido ao aumento do volume de líquidos e/ou níveis mais elevados de estrogênio circulante. Outras queixas incluem fadiga generalizada, descoloração ou vermelhidão da pele, cãibras musculares, dormência, formigamento ou coceira.

No exame físico, os pulsos femorais e pediosos são geralmente palpáveis ​​em pacientes mais jovens. Em pacientes idosos, um ultrassom Doppler portátil pode ser necessário para avaliar o fluxo arterial pedal. Se houver alguma indicação de isquemia arterial (extremidades frias, falta de pulso ou ulceração digital), deverá ser realizada uma avaliação arterial não invasiva adicional.

A manifestação mais frequentemente encontrada de doença venosa periférica é uma leve dilatação venosa. As telangiectasias são uma confluência de vênulas intradérmicas dilatadas com menos de um milímetro de diâmetro. Ainda, veias varicosas (veias subcutâneas dilatadas e tortuosas >3mm de diâmetro) podem surgir envolvendo as veias safenas, tributárias safenas ou veias superficiais da perna não safenas. 

Telangiectasias. Fonte: MSDmanuals 
Telangiectasias. Fonte: MSDmanuals 

As alterações na pigmentação são inicialmente mais proeminentes na região medial do tornozelo, mas posteriormente podem invadir o pé e a parte inferior da perna. A hiperpigmentação marrom e azul-acinzentada na região anterior da perna é um achado comum. A pigmentação se deve à deposição de hemossiderina derivada da degradação dos glóbulos vermelhos extravasados para a derme.

Dermatite de estase

Indivíduos com doença venosa funcional devido ao refluxo venoso são propensos a desenvolver dermatite de estase: processo inflamatório que se apresenta como uma erupção cutânea eczematosa caracterizada por prurido, eritema, descamação, secreção, erosões e crostas.

Lipodermatosclerosis

A lipodermatoesclerose, uma paniculite fibrosante do tecido subcutâneo, é caracterizada por uma área firme de endurecimento que está inicialmente localizada na região medial do tornozelo. À medida que o processo avança, toda a perna pode ser envolvida circunferencialmente. Neste local, também é comum o surgimento de prurido e manchas atróficas e hipopigmentadas, além de celulite estafilocócica/estreptocócica.

A fibrose pode ser tão extensa e constritiva que envolve e estrangula a parte inferior da perna, impedindo ainda mais o fluxo linfático e venoso, lembrando uma garrafa de champanhe invertida.

Fibrose em pernas por insuficiência venosa. Fonte: Revista Médica de Minas Gerais 
Fibrose em pernas por insuficiência venosa. Fonte: Revista Médica de Minas Gerais 

Na DVC também é comum o surgimento de úlceras únicas ou múltiplas, extremamente sensíveis, superficiais, exsudativas e com base de granulação, geralmente localizadas na região medial do tornozelo, sobre uma veia perfurante, ou ao longo do trajeto das veias safenas magna ou parva.

Como realizar o diagnóstico?

As manifestações clínicas graves são muitas vezes suficientes para estabelecer o diagnóstico da insuficiência venosa periférica, entretanto, testes objetivos podem ser necessários para confirmar o diagnóstico, determinar a etiologia (refluxo, obstrução ou refluxo e obstrução), identificar o local anatômico e a gravidade da doença ou identificar a doença arterial periférica coexistente.

Ultrassom duplex venoso

O ultrassom duplex venoso é o exame de escolha para confirmar a presença de obstrução venosa ou incompetência valvar como causa da hipertensão venosa e é usado para planejar procedimentos de ablação venosa, mas não é necessário em todos os casos de suspeita de insuficiência venosa periférica. A ultrassonografia duplex deve ser realizada nas seguintes situações clínicas:

  • Se um diagnóstico clínico de insuficiência ou obstrução venosa não puder ser estabelecido, os sintomas são fortemente sugestivos.
  • Em pacientes com sinais de doença venosa crônica, mas cujos sintomas estão questionavelmente relacionados à doença venosa, como edema leve ou dor.
  • Em casos atípicos, como início incomum dos sintomas em idade precoce (<40 anos) ou após trauma.
  • Em casos de ulceração.
  • Em pacientes com suspeita clínica de doença venosa que não respondem às medidas conservadoras padrão.

A ultrassonografia duplex substituiu essencialmente a venografia convencional baseada em cateter para a avaliação da maioria dos distúrbios venosos porque é precisa, reprodutível, não invasiva e barata. O diagnóstico é confirmado pela duração do fluxo retrógrado ou reverso (>500 ms para veias superficiais ou perfurantes, >1000 ms para veias profundas).

Índice tornozelo-braquial

O índice tornozelo-braquial (ITB) também é frequentemente necessário para excluir doença arterial em pacientes com ulceração ou sintomas compatíveis com doença arterial periférica (por exemplo, claudicação). Isso porque, a terapia de compressão - que é o tratamento padrão para ulceração venosa - é contraindicada na presença de doença arterial oclusiva significativa.

O ITB é uma ferramenta de triagem útil para diagnosticar doença arterial periférica, que para isso deve ser igual ou menor do que 0,9. Um ITB <0,4 representa doença avançada que está frequentemente associada a dor isquêmica ou úlceras. Para estabelecer o índice, é preciso dividir a pressão sistólica do tornozelo sobre a pressão sistólica braquial.

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Qual o tratamento para a insuficiência venosa periférica?

Para pacientes com insuficiência venosa associada à ulceração, a terapia compressiva será a primeira recomendação. A terapia de compressão - sejam meias de compressão ou sistemas de bandagens de compressão (elásticas ou inelásticas) - está associada a altas taxas de cicatrização de úlceras para pacientes que são aderentes.

No entanto, a terapia de compressão é contraindicada em pacientes com doença arterial periférica, trombose venosa aguda de membros inferiores, insuficiência cardíaca ou na presença de celulite aguda, infecção ou tecido necrótico.

Para o tratamento de ulcerações por IVC, deve-se aplicar métodos de compressão elástica de múltiplas camadas, em vez de bandagens inelásticas de camada única. As bandagens inelásticas podem ser úteis durante a fase inicial de redução do edema, quando as bandagens necessitam de troca frequente devido a secreção excessiva.

As meias elásticas podem ser classificadas em duas categorias principais: preventivas e terapêuticas. As preventivas, com compressão abaixo de 15 mmHg, não requerem prescrição médica

Por outro lado, as terapêuticas, com compressão acima de 15 mmHg, demandam orientação médica para o uso adequado. As terapêuticas se subdividem em leve (15 a 20 mmHg), moderada (20 a 30 mmHg), alta (30 a 40 mmHg) e altíssima (40 a 50 mmHg).

Indicações para o uso de cada escala pressórica
15-20 mmHg 20-30 mmHg 30-40 mmHg
- Tratamento de telangiectasias e veias reticulares

- Alívio da sensação de fadiga nas pernas

- Viagens de longa distância
- Varizes nos membros inferiores

- Edemas leves

- Tratamento de varizes gravídicas

- Pós-escleroterapia
- Varizes com edema e fibrose intersticial

- Angiodisplasias

- Tratamento do linfedema
Fonte: Van Geest AJ, Veraart JCJM, Nelemans P et al. The effect of medical elastic compression stockings with different slope value on edema. Measurement underneath three different type of stockings. Dermatol Surg 2005; 26:244-7

Quanto ao comprimento, as meias podem ser ¾, 7/8 e meia-calça, devendo cobrir todo o segmento acometido por doenças. Para as meias preventivas, o comprimento ¾ é suficiente. 

Já as meias terapêuticas de 30-40 mmHg, indicadas para IVCs em estágio avançado, frequentemente necessitam comprimento 7/8 ou meia-calça. No caso das meias de 20-30 mmHg, se houver evidência de varizes em coxas ou fossa poplítea, recomenda-se comprimento maior que ¾ (7/8 ou meia-calça).

Para pacientes incapazes de tolerar, que não aderem ou nos quais a terapia de compressão é contraindicada é sugerido iniciar terapia com extrato de semente de castanha-da-índia na dose de 300 mg (padronizada para 50 mg de escina), duas vezes ao dia. 

A pele seca, prurido e alterações eczematosas devem ser tratadas com hidratantes e, se necessário, um corticosteroide tópico de potência média. A ulceração venosa deve ser tratada com desbridamento da ferida, conforme necessário, cremes de barreira para proteger a pele adjacente e curativos adaptados ao ambiente da ferida. Ademais, a aspirina parece acelerar a cicatrização de úlceras venosas crônicas.

A utilização de flavonoides (diosmina e hesperidina) também é útil, complementando à terapia de compressão para melhorar a cicatrização de úlceras, com maior impacto em úlceras ≤10 mm, edema e alterações tróficas.

Conclusão

A insuficiência venosa periférica é uma condição vascular altamente prevalente na sociedade atual, que demanda atenção especializada e estratégias de manejo adequadas. O manejo integrado, incluindo hábitos de vida saudáveis, acompanhamento médico regular e a utilização apropriada de meias elásticas, contribui para melhorar a qualidade de vida e minimizar as complicações associadas à IVC.

Continue aprendendo:

FONTES:

  • Barbara M Mathes & Lowell S Kabnick. Clinical manifestations of lower extremity chronic venous disease. UpToDate 
  • David G Armstrong & Andrew J Meyr. Compression therapy for the treatment of chronic venous insufficiency.  UpToDate 
  • Barbara M Mathes & Eri Fukaya. Pathophysiology of chronic venous disease.  UpToDate 
  • Barbara M Mathes & Eri Fukaya. Diagnostic evaluation of lower extremity chronic venous disease.  UpToDate
  • Azar J, Rao A, Oropallo A. Chronic venous insufficiency: a comprehensive review of management. J Wound Care. 2022 Jun 2;31(6):510-519. doi: 10.12968/jowc.2022.31.6.510. PMID: 35678787.

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