Nefrologia

Evidências sobre a terapia de reposição renal no choque séptico

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Equipe med.club
19/10/2022
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A revista Molecular Sciences publicou um artigo de revisão muito elucidativo sobre as principais evidências disponíveis para o manejo do paciente com injúria renal aguda (IRA) secundário ao choque séptico. 

A sepse é definida como uma disfunção de órgãos causada por uma resposta inflamatória desregulada, com alto risco de morbimortalidade associados. Já o choque séptico é uma forma mais grave da sepse, sendo definido pela hipotensão persistente e pela necessidade de uso de vasodilatadores para manter a pressão arterial média ≥ 65mmHg, ou níveis de lactato sérico > 2mmol/L apesar de instituição da ressuscitação hídrica. 

A sepse é a principal causa de desenvolvimento da IRA e, consequentemente, da necessidade de iniciar a terapia renal substitutiva em pacientes sob cuidados na UTI. A IRA acomete entre 41 e 64% dos pacientes com choque séptico, e é definida pelo aumento da creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dL ou ≥ 26.5 µmol/L em 48 horas. Ou ainda, por aumento ≥ 1.5 vezes do valor da creatinina basal em até 7 dias, ou diurese < 0.5 mL/kg/hr por 6 horas. 

Assim, são indicadas para iniciar a terapia de reposição renal em pacientes com IRA a presença de distúrbio hidroeletrolítico grave e refratário, distúrbios ácido-básico e a sobrecarga de volume. 

Os autores do artigo enfatizam que, para o paciente com IRA secundária ao choque séptico, a escolha da terapia renal substitutiva com a hemodiálise intermitente, diálise prolongada de baixa eficiência (DPBE) ou terapia renal substitutiva contínua (TRSC) não apresentavam diferença significativa na mortalidade de em curto prazo ou na recuperação renal. Além disso, o uso de membranas semipermeáveis, utilizadas para filtrar moléculas de alto peso molecular -que comumente corresponde ao peso molecular da albumina (65 kDa) - médio peso (35-45 kDa) e baixo peso (10-35 kDa) podem ser utilizadas para filtrar citocinas, que em sua maioria apresentam peso molecular de 10 a 65 kDa. Entretanto, os autores afirmam que não há evidências suficientes para comprovar a eficácia dessas membranas no tratamento da IRA secundária ao choque séptico.

Além disso, foram também avaliados no artigo os métodos de hemoadsorção. Exemplo desses são as membranas de polimixina B, que apresentam alta afinidade para endotoxinas secretadas por bactérias gram-negativas, e atuam neutralizando-as. Entretanto, ainda que promissor, estudos apresentados pelos autores no artigo sobre sua eficácia neste perfil de paciente ainda são inconclusivos. 

Por fim, os autores descrevem também a transfusão do plasma, método que consiste na inserção de plasma e/ou albumina com solução cristalóide no paciente com IRA, reduzindo assim a quantidade de anticorpos danosos e citocinas e, consequentemente, melhorando o quadro inflamatório. Entretanto, estudos recentes demonstraram preferência por outros métodos tecnológicos mais recentes para tratamento deste perfil de paciente com IRA, enfatizando-se o método da hemoadsorção. Isto ficou evidente no guideline publicado pela Campanha de Sobrevivência à Sepse (Surviving Sepsis Campaign) em 2016, que não recomendou a transfusão do plasma sanguíneo nos pacientes com IRA secundário ao choque séptico devido a evidências insuficientes. 

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