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Síndrome do túnel do carpo: causas, sintomas e tratamento

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Equipe medclub
Publicado em
12/1/2024
 · 
Atualizado em
15/1/2024
Índice

A síndrome do túnel do carpo (STC) é caracterizada pelo conjunto de sintomas e sinais resultantes da compressão do nervo mediano ao longo do seu percurso pelo túnel do carpo. Os pacientes tipicamente manifestam dor, parestesia e, em casos menos frequentes, fraqueza na área de distribuição do nervo mediano. Vale destacar que a STC representa a mononeuropatia focal compressiva mais prevalente na prática clínica.

Ela é uma condição comum entre adultos, com uma incidência anual estimada variando de 324 a 542 por 100.000 habitantes para mulheres e de 125 a 303 para homens, sendo a proporção de prevalência entre mulheres e homens aproximadamente 3 para 1. Dependendo da definição utilizada, a prevalência estimada na população em geral varia de 1% a 5%.  

Diversos fatores de risco foram associados ao problema, incluindo:

● Obesidade 

● Gênero feminino 

● Gravidez 

Diabetes 

● Artrite reumatoide 

Hipotireoidismo 

● Doenças do tecido conjuntivo 

● Mononeuropatia mediana preexistente 

● Predisposição genética 

● Uso de inibidor de aromatase 

● Fatores do local de trabalho

O que é a síndrome do túnel do carpo?

Para entender o que é a síndrome do túnel do carpo é preciso entender a sua anatomia. O túnel do carpo é delimitado superiormente pelo ligamento transverso do carpo (retináculo dos flexores) e inferiormente pelos ossos do carpo. 

O nervo mediano, acompanhado pelos nove tendões flexores da musculatura do antebraço, atravessa esse túnel anatômico. A compressão do nervo mediano no túnel resulta em isquemia e ruptura mecânica do nervo.

O nervo mediano tem origem no plexo braquial, localizado na parte superior do braço, recebendo contribuições das raízes nervosas C6, C7, C8 e T1. As raízes C6 e C7 suprimem as fibras sensoriais medianas responsáveis pela sensação na eminência tenar e nos primeiros três dedos e meio da mão. 

Relação do nervo mediano com o ligamento transverso do carpo (retináculo dos flexores).Fonte: Uptodate
Relação do nervo mediano com o ligamento transverso do carpo (retináculo dos flexores).Fonte: Uptodate

Conforme o nervo mediano percorre o punho, ele adentra o túnel do carpo juntamente com os nove tendões dos músculos flexores. A inflamação e compressão do nervo mediano ocorrem predominantemente dentro do túnel do carpo. Em casos raros, o aprisionamento do nervo mediano pode também ocorrer de forma mais proximal, na região do cotovelo, ou imediatamente distal a esse ponto.

O que causa a síndrome do túnel do carpo?

A fisiopatologia da STC é multifatorial, sendo o aumento da pressão no canal intracarpal um elemento crucial no desenvolvimento da manifestação clínica. Ainda que a etiologia exata do aumento da pressão no túnel do carpo seja incerta, evidências experimentais indicam que a compressão anatômica e/ou inflamação são mecanismos plausíveis

O aumento da pressão no túnel do carpo pode danificar diretamente o nervo, prejudicar o transporte axonal ou comprimir os vasos no perineuro, levando à isquemia do nervo mediano. Qualquer um dos nove tendões flexores pode sofrer inflamação ou espessamento. A compressão anatômica pode surgir de uma fibrose não inflamatória do tecido conjuntivo subsinovial que envolve os tendões flexores. 

Outras possíveis causas de síndrome do túnel do carpo incluem um espaço anatômico congenitamente pequeno, lesões de massa (como cisto, neoplasia ou artéria mediana persistente) e edema ou condições inflamatórias decorrentes de doenças sistêmicas, como artrite reumatoide, causando compressão nervosa.

A postura da mão também influencia a pressão no túnel do carpo. A menor pressão é observada quando o punho está em posição neutra ou levemente flexionado, aumentando proporcionalmente com o desvio dessa postura. Os fatores ocupacionais comuns para surgimento ou agravamento da síndrome incluem:

●Uso repetitivo da mão e do pulso

●Uso vigoroso da mão e do pulso

●Trabalhar com ferramentas vibratórias

●Pressão sustentada no pulso ou na palma da mão

●Extensão e flexão prolongada do punho

●Uso das mãos em temperaturas frias

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Quais os sintomas da síndrome do túnel do carpo?

A característica distintiva da STC clássica é a dor ou parestesia (sensação de dormência e formigamento) em uma distribuição que inclui o território do nervo mediano, com envolvimento dos três primeiros dedos e da metade radial do quarto dedo. 

Os sintomas da síndrome do túnel do carpo geralmente são mais intensos à noite e frequentemente acordam os pacientes durante o sono. Alguns pacientes respondem ao  apertar ou torcer as mãos ou submetendo-as à água morna corrente.

Embora os sintomas sensoriais geralmente se restrinjam aos dedos com inervação mediana, a dor e parestesia podem estar localizadas no punho ou envolver toda a mão, até mesmo irradiar proximalmente para o antebraço e, menos frequentemente, podem chegar acima do cotovelo indo até o ombro.

Eles são frequentemente desencadeados por atividades que envolvem flexão ou extensão do punho, ou elevação dos braços, como dirigir, ler, digitar e segurar um telefone. A STC bilateral é comum na primeira apresentação, afetando até 65% dos pacientes, embora a experiência clínica sugira que o tipo unilateral seja encontrado com mais frequência. 

O curso clínico pode seguir um padrão alternado com períodos de remissão e exacerbação. Em alguns casos, há progressão de queixas sensoriais intermitentes para persistentes na mão à medida em que é observada uma piora e, posteriormente, para o desenvolvimento de sintomas motores na mão.

Nos casos mais graves, o envolvimento motor leva a queixas de fraqueza ou falta de destreza ao usar as mãos, como dificuldade para segurar objetos, girar chaves ou maçanetas, abotoar roupas ou abrir tampas de potes. Os sinais clínicos podem abranger fraqueza nas ações de abdução e oposição do polegar, juntamente com a atrofia da eminência tenar.

A perda sensorial fixa geralmente é um achado tardio, caracterizado por um padrão clínico distinto que envolve os dedos inervados medianamente e poupa a eminência tenar. Esse padrão ocorre porque o nervo cutâneo sensitivo palmar surge proximal ao punho e passa sobre, e não através, do túnel do carpo.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico! Há probabilidade do diagnóstico correlacionar-se com o número de sintomas padrão e fatores provocativos. Os sintomas padrão incluem desconforto na mão, antebraço ou braço, parestesia na mão, fraqueza ou falta de jeito na mão, e ocorrência de qualquer um desses sintomas na distribuição mediana. 

Já os fatores provocativos envolvem atividades como dormir, posições sustentadas de mãos ou braços, e ações repetitivas da mão ou pulso. Mudanças na postura das mãos e apertar a mão são fatores mitigantes. 

O exame físico também pode revelar déficits objetivos sensoriais e motores correspondentes às regiões da mão inervadas pelo nervo mediano. Manobras provocativas, como os testes de Phalen, Tinel, compressão manual do carpo e elevação da mão, podem ser úteis, mas sua sensibilidade e especificidade são moderadas.

Representação dos testes de Phalen e Tinel. Fonte: Pinterest

O teste eletrodiagnóstico, como estudos de condução nervosa e eletromiografia de agulha, pode confirmar ou excluir a síndrome do túnel do carpo quando o diagnóstico clínico é incerto. A combinação de sintomas, sinais e testes eletrodiagnósticos parece ser mais precisa para o diagnóstico.

Em alguns casos, estudos de imagem, como ultrassonografia e ressonância magnética, podem ser úteis para avaliar anormalidades estruturais no punho, especialmente em situações atípicas. No entanto, a utilidade diagnóstica desses métodos ainda é objeto de pesquisa.

Tratamento para síndrome do túnel do carpo

A abordagem para o manejo dos pacientes é baseada na acuidade e gravidade dos sintomas clínicos e no grau de lesão neurogênica avaliada por estudos eletrodiagnósticos. 

Em geral, talas, injeções de glicocorticóides e glicocorticóides orais são úteis para o alívio dos sintomas, mas a cirurgia é o tratamento de escolha para pacientes com evidência de dano nervoso contínuo na ausência de uma etiologia reversível. A avaliação e o tratamento de possíveis condições predisponentes, incluindo obesidade, diabetes e outras doenças são justificados, embora não haja provas de que o tratamento dessas condições melhore os sintomas ou o curso da STC.

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Fluxograma para manejo da síndrome do túnel do carpo. Fonte: UpToDate

A carga das manifestações clínicas da STC pode ser classificada clinicamente como leve, moderada ou grave de acordo com critérios clínicos e eletrodiagnósticos. Veja a seguir:

  • Leve: O paciente experimenta dormência, formigamento ou desconforto na distribuição do nervo mediano, mas não há perda sensorial, fraqueza, interrupção significativa do sono, nem dificuldade nas atividades da vida diária (AVDs).
  • Moderada: Aqui pode haver perda sensorial na distribuição mediana, e os sintomas noturnos ocasionalmente perturbam o sono. Os sintomas, como perda sensorial ou dor, podem causar interferência leve na função da mão, mas o paciente ainda deve ser capaz de realizar todas as AVDs.
  • Grave: A STC é considerada grave quando há fraqueza na distribuição mediana, ou se os sintomas são incapacitantes a ponto de impedir o paciente de realizar uma ou mais AVDs. Além disso, nesta categoria, os sintomas noturnos perturbam rotineiramente o sono.

Tratamento não cirúrgico

A terapia não cirúrgica inicial envolve a imobilização noturna do punho na posição neutra, talas de pulso, encaminhamento para terapeuta ocupacional especializado em terapia da mão e injeções de glicocorticóides ou glicocorticóides orais. 

Outras terapias não cirúrgicas ainda não muito bem estabelecidas, mas que parecem melhorar o quadro são injeções perineurais de dextrose, yoga, mobilização óssea do carpo, deslizamento de nervos, terapia de ultrassom com estimulação elétrica, anti-inflamatórios não esteroidais e terapias elétrica, magnética e a laser.

Alguns preditores associados ao fracasso da terapia conservadora/não cirúrgica incluem longa duração dos sintomas, idade superior a 50 anos, parestesia constante, discriminação de dois pontos prejudicada, sinal de Phalen positivo < 30 segundos e latências motoras e sensoriais prolongadas. 

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Tratamento cirúrgico

A descompressão cirúrgica é recomendada para a maioria dos pacientes que apresentam lesão grave do nervo mediano, a menos que haja uma clara indicação temporária, como durante a gravidez. Para aqueles sem evidência de perda axonal significativa ou desnervação, a terapia inicial não cirúrgica é uma opção. 

Cirurgia para descompressão do nervo mediano. Fonte: Blog Dr. Paulo Marcel Yoshii 
Cirurgia para descompressão do nervo mediano. Fonte: Blog Dr. Paulo Marcel Yoshii 

Sintomas persistentes após a cirurgia podem ser causados por fibrose circunferencial ou reconstituição incompleta do ligamento transverso do carpo, exigindo cirurgia de revisão. Para mulheres que desenvolvem o problema durante a gravidez, a imobilização noturna do punho é recomendada, pois os sintomas geralmente se resolvem após o parto. A descompressão cirúrgica raramente é indicada durante a gravidez.

A história natural da síndrome do túnel do carpo não está completamente definida, no entanto intervenções como imobilização ou descompressão cirúrgica podem levar a uma melhora completa ou acentuada em 70% a 90% dos pacientes em um ano, destacando a eficácia do tratamento em modificar o curso natural da doença e aliviar significativamente os sintomas. 

Conclusão

Em síntese, a síndrome do túnel do carpo é uma condição clínica caracterizada por sintomas como dor, formigamento e fraqueza na mão, resultantes da compressão do nervo mediano no punho, sendo seu diagnóstico clínico. 

O tratamento inicial pode envolver medidas não cirúrgicas, mas em casos mais graves, a descompressão cirúrgica é frequentemente recomendada. A evolução da condição pode variar, mas intervenções oportunas são cruciais para otimizar os resultados, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

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