Síndrome geniturinária da menopausa: fisiopatologia, quadro clínico e tratamento

No ano de 2014, a Sociedade Internacional para o Estudo da Saúde Sexual da Mulher e a Sociedade Norte-Americana de Menopausa introduziram o termo de síndrome geniturinária da menopausa (SGM) para agregar todos os sintomas atróficos que podem surgir nas áreas vulvovaginal e bexiga-uretral, devido à baixa de estrogênio associada à menopausa. 

Estima-se que até 70% das mulheres que experimentam sintomas de atrofia vaginal decidem por não abordar sua condição com um profissional da saúde. Muitas acreditam que os sintomas são uma parte inerente e necessária do processo de envelhecimento. Ainda, fatores culturais, religiosos e sociais também exercem influência ao criar um ambiente em que as mulheres se sintam desconfortáveis ao discutir estas preocupações. 

O que é a síndrome geniturinária da menopausa?

A síndrome geniturinária da menopausa é caracterizada pela secura, inflamação e afinamento do revestimento epitelial da vagina e do trato urinário inferior devido à redução dos níveis de estrogênio. Apesar de ser mais comum em mulheres na menopausa, a atrofia do epitélio vaginal pode ocorrer em mulheres de qualquer faixa etária que experimentem uma diminuição na estimulação estrogênica dos tecidos urogenitais. 

Nas mulheres pré-menopáusicas, os estados hipoestrogênicos incluem o período pós-parto, lactação, amenorreia hipotalâmica e o uso de medicamentos antiestrogênicos.

A incidência de secura vaginal em diferentes faixas etárias foi delineada de maneira mais abrangente em um estudo longitudinal, onde o sintoma foi mencionado por 3% das mulheres em idade reprodutiva, 4% das mulheres em transição precoce para a menopausa, 21% das mulheres nos estágios finais da transição para a menopausa e 47% das mulheres três anos após a menopausa. 

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Fatores de Risco

A atrofia urogenital é predominantemente observada em mulheres durante a fase peri ou pós-menopausa. Condições ou medicamentos que provocam um estado hipoestrogênico, seja de forma transitória ou crônica, também podem desencadear alterações atróficas na vagina. As causas da atrofia urogenital englobam:

• Menopausa natural
• Remoção cirúrgica dos ovários (ooforectomia bilateral)
• Insuficiência ovariana prematura de origem espontânea
• Insuficiência ovariana resultante de tratamentos como radioterapia, quimioterapia, ou como consequência adversa da embolização da artéria uterina, podendo ser de natureza temporária ou permanente
• Uso pré-menopáusico de medicamentos com efeitos antiestrogênicos, como tamoxifeno, danazol, acetato de medroxiprogesterona, agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (por exemplo, leuprolida, nafarelina, goserelina) ou antagonistas (por exemplo, ganirelix)
• Redução na produção de estrogênio após o parto, especialmente durante a lactação
• Aumento da prolactina devido a distúrbios hipotálamo-hipofisários, resultando em uma diminuição secundária da secreção de estrogênio pelos ovários
• Amenorreia hipotalâmica ou amenorréia associada a condições graves como lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatoide (devido a hipogonadismo hipotalâmico ou insuficiência ovariana primária), combinada com terapia com glicocorticóides. A supressão simultânea da atividade ovariana e adrenal, pela perda de androstenediona adrenal, reduz o estradiol sintetizado por meio da aromatização extra ovariana, levando a níveis extremamente baixos de estradiol

Além das reduzidas concentrações de estrogênio, diversos fatores podem influenciar o grau de atrofia urogenital. A interrupção da atividade sexual, a nuliparidade vaginal e procedimentos cirúrgicos na região podem intensificar os sintomas. 

O hábito de fumar induz a uma deficiência relativa de estrogênio e pode comprometer a irrigação sanguínea na vagina. A abstinência de atividade sexual pode agravar as mudanças atróficas, enquanto a prática sexual contribui para a preservação do epitélio vaginal, potencialmente aumentando o fluxo sanguíneo e a elasticidade dos tecidos.

Fisiopatologia 

A atrofia urogenital resulta da redução nas concentrações séricas de estrogênio, predominantemente estradiol, nas mulheres na pré-menopausa. O estradiol exerce influência nas estruturas urogenitais, incluindo vagina, vulva, uretra e trígono da bexiga, mantendo a integridade do epitélio, promovendo a umidade das superfícies epiteliais e sustentando o fluxo sanguíneo genital ideal. 

Durante os anos reprodutivos, a estimulação estrogênica resulta em um epitélio vaginal espesso, rugoso e rico em glicogênio. A menopausa provoca uma acentuada queda nas concentrações de estradiol, levando a alterações adversas na atrofia vaginal ao longo do tempo.

Essas alterações incluem o adelgaçamento do epitélio, perda de elasticidade, aumento do tecido conjuntivo, encurtamento e estreitamento vaginal, redução das secreções e aumento do pH. 

O estado hipoestrogênico torna o epitélio mais suscetível a traumas, propenso a sangramentos e ulcerações, e aumenta o risco de infecções. A atrofia urogenital também afeta o trato urinário, contribuindo para desconforto, frequência urinária, hematúria, disúria e maior propensão a infecções urinárias.

Quadro clínico da síndrome geniturinária da menopausa

Os sintomas da atrofia urogenital são progressivos e tendem a piorar ao longo do tempo, à medida que o hipoestrogenismo persiste. Na transição para a menopausa, a diminuição da lubrificação vaginal pode ser um dos primeiros sinais de insuficiência estrogênica. Outros sintomas comuns são:

• Corrimento vaginal (leucorréia ou amarelo e fétido)
• Diminuição da lubrificação vaginal durante a atividade sexual
• Dispareunia, incluindo dor vulvar ou vaginal (no intróito ou dentro da vagina)
• Ardor ou irritação vaginal
• Sangramento vulvar ou vaginal (por exemplo, sangramento pós-coito, fissuras)
• Pressão pélvica ou protuberância vaginal
• Sintomas do trato urinário (por exemplo, frequência urinária, disúria, desconforto uretral, hematúria)

Conforme o estado hipoestrogênico se torna crônico, podem surgir outros sintomas, incluindo sensação de secura vaginal durante as atividades diárias, não apenas durante o sexo.

Diagnóstico 

O diagnóstico da atrofia urogenital é predominantemente clínico, baseando-se em sintomas característicos e achados do histórico e exame físico. Embora exames laboratoriais estejam disponíveis para confirmar a deficiência estrogênica, geralmente não são necessários. 

A obtenção de uma história detalhada é crucial, explorando a presença de sintomas, história menstrual, medicações, intervenções prévias e revisão completa dos sistemas. O exame pélvico revela características como escassos pelos pubianos, diminuição da elasticidade e turgor da pele vulvar, estreitamento do introito ou diminuição da umidade e fusão ou reabsorção dos pequenos lábios. 

Avaliações laboratoriais, como o pH vaginal, índice de maturação e exame microscópico, podem apoiar o diagnóstico clínico, enquanto exames adicionais, como níveis hormonais séricos e ultrassonografia do revestimento uterino, são solicitados em circunstâncias específicas para excluir outras etiologias.

O pH de uma vagina estrogenizada varia de 3,5 a 5,0. O pH vaginal pode atingir níveis de 5,5 a 6,8 ou superiores em mulheres na pós-menopausa, especialmente aquelas que não estão em terapia com estrogênio. Os achados na citologia cervical em mulheres com vaginite atrófica podem imitar aqueles observados em mulheres com lesões intraepiteliais escamosas e podem até ser confundidos com câncer.

Uma faixa endometrial fina, medindo menos de 4 a 5 mm na ultrassonografia transvaginal sugere um estado hipoestrogênico e apoia o diagnóstico clínico de atrofia vaginal. No entanto, este teste é caro e não deve ser solicitado com o único propósito de confirmar atrofia urogenital.

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Como é feito o tratamento da síndrome geniturinária da menopausa?

A principal indicação para o tratamento da atrofia urogenital é a presença de sintomas que causam sofrimento em uma mulher hipoestrogênica devido à menopausa ou outras causas.

Antes de iniciar o tratamento é crucial excluir outras condições. Mulheres com sangramento pós-menopausa devem passar por avaliação para hiperplasia ou câncer endometrial. Aquelas com sintomas do trato urinário devem ser investigadas quanto a infecção urinária ou outras condições, como cistite intersticial ou malignidade do trato urinário, conforme necessário.

Como terapia de primeira linha para sintomas de atrofia vaginal, sugerimos o uso regular de agentes hidratantes vaginais complementados por lubrificantes à base de água durante a relação sexual vaginal, em vez do tratamento com agentes hormonais. 

Para a maioria das mulheres com atrofia vulvovaginal sintomática que não melhoram com lubrificantes e hidratantes vaginais e que são candidatas à terapia hormonal, sugerimos terapia com estrogênio vaginal em baixas doses, em vez de dehidroepiandrosterona vaginal.

A dosagem duas vezes por semana é provavelmente mais fácil para a maioria das pacientes. Para mulheres sem fortes contra indicações à terapia com estrogênio, mas que valorizam mais evitar o estrogênio do que a conveniência da dosagem, a dehidroepiandrosterona vaginal é uma opção razoável. É recomendado doses baixas de estrogênio vaginal em vez de terapia sistêmica com estrogênio.

A escolha do sistema de administração para a terapia com estrogênio vaginal (inserção, anel, creme) depende da preferência da paciente, sendo todos igualmente eficazes. O anel e a inserção de estradiol de 10 mcg oferecem opções de doses mais baixas para a terapia com estrogênio vaginal. 

Para mulheres tratadas com anel vaginal de estrogênio em dose baixa (7,5 mcg/dia) ou inserção (10 mcg duas a quatro vezes por semana) ou uma minidose de creme de estrogênio conjugado (0,25 g duas vezes por semana), não é rotineiramente necessário adicionar progestógeno para prevenir neoplasia endometrial. 

No entanto, para mulheres que recebem doses mais altas de creme de estrogênio conjugado (>0,25 g duas vezes por semana) ou qualquer dose de creme de estradiol, é sugerido o tratamento com progestágeno. Ospemifeno é uma alternativa para mulheres com atrofia vulvovaginal sintomática que não se beneficiam da terapia não farmacológica. 

No tratamento de mulheres com câncer de mama, a terapia de primeira linha inclui opções não hormonais, como lubrificantes e hidratantes. O uso de terapia vaginal com estrogênio ou prasterona deve ser evitado em mulheres que fazem uso de inibidores da aromatase para câncer de mama.

Conclusão 

A atrofia urogenital representa um desafio significativo para a qualidade de vida das mulheres na menopausa, afetando não apenas a esfera física, mas também a emocional e a sexual. A compreensão dos sintomas, diagnóstico adequado e opções terapêuticas são fundamentais para mitigar o impacto negativo dessa condição. Além disso, a individualização do tratamento, considerando as preferências da paciente e fatores de risco, contribui para uma abordagem mais abrangente e personalizada. 

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FONTES:

• Treatment of genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy) - UpToDate
• Clinical manifestations and diagnosis of genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy) - UpToDate
• Dennerstein L, Dudley EC, Hopper JL, et al. A prospective population-based study of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2000; 96:351.