Prematuridade: fatores de risco, diagnóstico e assistência ao trabalho de parto

Apesar dos significativos avanços na assistência médica aos neonatos, a Prematuridade ainda é considerada como a principal causa de morbidade e mortalidade precoce e tardia em recém-nascidos sendo, portanto, bastante oneroso para o sistema de saúde. Por isso, merece seu devido conhecimento, principalmente no que tange a identificação de fatores de risco, a predição e prevenção, além da conduta de suporte no parto.

O que é prematuridade?

Um parto prematuro ou pré-termo, é definido com base na idade gestacional decorrida, isto é, quando temos o início de um trabalho de parto ativo (será definido mais a seguir) antes das 37 semanas incompletas. Sendo assim, podemos classificá-la da seguinte maneira:

• Pré-termo extremo: < 28 semanas
• Muito pré-termo: 28 a 30 semanas e 6 dias
• Pré-termo precoce: 31 a 33 semanas e 6 dias
• Pré-termo tardio: 34 a 36 semanas e 6 dias

Epidemiologia

De acordo com estudos já feitos, a prematuridade é responsável por cerca de 12% dos partos de nascidos vivos sendo a maioria destes de caráter espontâneo (75%), isto é, quando fatores de risco maternos estão presentes e desencadeiam o trabalho de parto. Nesse contexto, a Rotura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO) está associada em 30% dos casos e torna-se um dos principais fatores desencadeantes. Além da espontaneidade, o parto prematuro induzido compõe os 25% restantes e caracteriza-se por indicação médica perante quadros de risco materno e/ou fetal.

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Complicações

Como já dito, a prematuridade tem uma relação intensa com diversas complicações neonatais de gravidades distintas, mas com capacidade de geração de sequelas aos sobreviventes. Nesse âmbito, destaca-se a Síndrome do Desconforto Respiratório como principal complicação a ser evitada uma vez que obriga a assistência ventilatória, muitas vezes invasiva, por uma maturação pulmonar incompleta capaz de gerar hipóxia e o óbito.

Além disso, outras complicações como: Enterocolite Necrotizante, Hemorragia intraventricular, Sepse neonatal e distúrbios ácido básicos também devem ser mencionados, pois são responsáveis por quadros que necessitam de assistência em UTI.

Fatores de risco para prematuridade

No cenário da prematuridade, a identificação de fatores de risco para tal é de extrema importância, uma vez que podem cumprir o papel de fator desencadeante do trabalho de parto pré-termo. Vejamos quais são os principais:

• Rotura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO)
• Sobredistensão uterina (ex: gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia fetal)
• Infecções (clínicas ou subclínicas, a exemplo de infecção do trato urinário)
• Extremos de idade (< 15 anos ou > 40 anos)
• Incompetência Istmo Cervical (IIC)

Fisiopatologia

Como já demonstrado, a prematuridade possui diversos fatores de risco que podem desencadear o processo de um trabalho de parto pré-termo, mas que costumam ter em comum uma base em colonização bacteriana. 

A partir disso, há diversas vias fisiopatológicas hipotéticas que promovem um enfraquecimento proteico do corioâmnio pela presença de enzimas proteases e de uma reação inflamatória local. Assim, ocorre uma irritação uterina que inicia suas contrações com consequente dilatação cervical. Veja o anagrama que ilustra tais vias:

Predição de Prematuridade

Com o intuito de permitir métodos preventivos, precisamos ficar atentos à presença dos fatores de risco já mencionados, uma vez que a gestante passa a ter maiores chances de um parto prematuro. 

Associado a isso, a realização de uma Ultrassonografia Transvaginal (USG TV) de maneira universal, durante as 20 a 24 semanas, é indicada para a medição do colo uterino de modo que possa ser identificado o Colo Curto, ou seja, colo uterino medindo < ou = a igual 25mm de comprimento. Esse é um fator preditor alto para prematuridade em idades gestacionais mais avançadas.

Prevenção

A partir da identificação do Colo Curto, métodos de prevenção podem ser utilizados para diminuir as chances de um trabalho de parto prematuro (TPP), sendo eles: progesterona micronizada e/ou cerclagem.

Progesterona

A progesterona é de uso tópico como creme vaginal, em posologia 200-400mg/dia, à noite, com o objetivo de promover o espessamento endometrial para maior sustentação fetal em pacientes sem fatores de risco associados. O Caproato de Hidroxiprogesterona pode ser utilizado como segunda opção. Ele é de uso semanal e via Intramuscular (IM) de administração. 

Cerclagem

A cerclagem em associação à prevenção medicamentosa deve ser realizada em pacientes com fatores de risco para TPP, principalmente se diagnóstico de IIC.

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Diagnóstico

Para diagnosticar um Trabalho de Parto Prematuro precisamos de dois critérios: contrações uterinas regulares (4 em 20 minutos ou 8 em 1 hora) juntamente com alteração cervical, isto é, uma dilatação a partir de 2 centímetros ou que houve mudança em comparação com medida anterior.

Vale destacar o termo ameaça de TPP, caracterizado por contrações mas sem alteração cervical. Nesse último contexto, a dosagem da fibronectina fetal (marcador de disrupção coriodecidual) na secreção vaginal pode nos auxiliar devido ao seu alto valor preditivo negativo.

Assistência ao Trabalho de Parto Prematuro

Visando melhor prognóstico, principalmente fetal, em um trabalho de parto prematuro algumas condutas devem ser realizadas. Isso porque, possibilitam menores riscos para as complicações e, consequentemente, menos necessidade de cuidados intensivos neonatais. As principais condutas e seu objetivo estão listadas a seguir:

• USG Obstétrico com Doppler: avaliação da vitalidade fetal para possibilidade de parto de emergência por sofrimento fetal agudo.
• Tocolíticos (24-34 semanas): permitir a administração de corticóide durante 48h a partir da diminuição de contrações uterinas. Principais drogas: Nifedipino (1° escolha),Salbutamol, Atosiban e Indometacina (esta até 32sem.)
• Corticoterapia (24-34 semanas): maturação pulmonar fetal. Esquema de 48h com Betametasona (12mg IM em 24-24h) ou Dexametasona (6mg IM em 12-12h)
• Sulfato de Magnésio (24-32 semanas): neuroproteção fetal.
• Penicilina G. cristalina 5.000.000 UI / Ampicilina 2g (se indicado): profilaxia de sepse neonatal por Streptococcus agalactiae (GBS)

Conclusão

Por significar complicações orgânicas neonatais e psicossociais materna, além da sua onerosidade para o sistema público de saúde, a prematuridade deve ser amplamente estudada para que melhores diagnósticos e assistências possam ser oferecidos de modo que um prognóstico positivo do binômio materno-fetal seja assegurado. 

Continue aprendendo:

• Doença trofoblástica gestacional: o que é, causas e tratamento
• Manejo, fatores de risco e quadro clínico da gestação ectópica
• Sangramento na primeira metade da gestação: causas, diagnóstico e tratamento

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FONTES:

• Zugaib Obstetrícia, Marcelo Zugaib, 5°ed.
• Rezende Obstetrícia Fundamental, 14°ed.