Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Saiba o que deve ser analisado na Radiografia de tórax

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Equipe medclub
Publicado em
29/11/2023
 · 
Atualizado em
29/11/2023
Índice

A radiografia de tórax foi inventada por Wilhelm Conrad Roentgen em 1895, revolucionando a medicina ao possibilitar a visualização interna dos pacientes de maneira não invasiva. Essa capacidade de diagnóstico por imagem desempenha um papel crucial no campo da saúde, permitindo a detecção de fraturas ósseas, diagnóstico de doenças pulmonares, obstruções intestinais etc.

Princípio da densidade

Densidades de cada substância na radiografia. Fonte: Instituto da Imagem
Densidades de cada substância na radiografia. Fonte: Instituto da Imagem

A densidade de cada parte do corpo será captada de formas diferentes pelo corpo. De forma geral, existem cinco tipos de tonalidade que podem ser representadas em uma escala de cinza que vai do branco ao preto. Cada uma das tonalidades representa diferentes estruturas na imagem radiográfica:

  • Metal: O metal representa o extremo branco. Geralmente são projéteis de arma de fogo, próteses ou marca-passos.
  • Osso/Calcificação: Um cinza mais claro e é o mais habitual, pois não há nenhuma estrutura metálica no corpo humano de fácil identificação. É sempre possível visualizar os ossos nas radiografias do dia a dia devido ao fato de que o cálcio possui um alto número atômico, absorvendo parte da radiação. Também chamada de Radiopaco e/ou Radiodenso, é a densidade dos ossos do corpo.
  • Partes Moles: São representadas por uma tonalidade de cinza intermediária, tornando-as um pouco mais difíceis de serem identificadas.
  • Gordura: É um cinza mais escuro. Assim como as partes moles, é difícil identificar esse tipo de tom.
  • Ar: É a última extremidade, representada pelo preto. Os raios-X atravessam o ar sem serem absorvidos, e quando são registrados na máquina, no filme, são impressos na cor preta. Nos pulmões, essa tonalidade se torna um pouco mais opaca, pois apesar do pulmão ser um órgão gasoso, também é coberto por tecidos.

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Quais as incidências mais utilizadas na radiografia de tórax?

Incidência posteroanterior

Posicionamento adequado para realização da radiografia de tórax em PA. Fonte: Radiografia simples do tórax: incidências, aspectos técnicos e sistematização da análise
Posicionamento adequado para realização da radiografia de tórax em PA. Fonte: Radiografia simples do tórax: incidências, aspectos técnicos e sistematização da análise

A incidência conhecida como "PA" (Posteroanterior) é chamada assim porque o raio-X é direcionado a região posterior do paciente para a região anterior do tórax. Nessa técnica, o indivíduo fica de pé ou sentado, e o raio-X é projetado a partir de uma máquina de raios-x de tórax posicionada na parte posterior, passando através do tórax e atingindo um filme radiográfico colocado na parte anterior do corpo.

A incidência de PA é considerada a projeção padrão para radiografias de tórax, pois proporciona uma visualização clara das estruturas pulmonares e cardíacas sem sobreposição significativa das costelas. Essa técnica é valiosa para avaliar a expansão dos pulmões, verificar a presença de líquido nos pulmões, identificar fraturas de costelas e esternais, diagnosticar doenças cardíacas e detectar massas ou nódulos no pulmão.

Durante o exame, é preciso ficar com o tórax em contato direto com a máquina, a fim de não superestimar a área cardíaca e outras estruturas anatômicas. Quanto mais próximo da placa, mais fidedigno será o exame. Ademais, o paciente deve impulsionar seus ombros para a frente com o objetivo de retirar as escápulas do campo.

Incidência anteroposterior

Radiografia de tórax em AP com magnificação da área cardíaca. Fonte: PUC Goiás 
Radiografia de tórax em AP com magnificação da área cardíaca. Fonte: PUC Goiás 

A incidência “AP” (Anteroposterior) é realizada com a parte posterior do tórax em contato com o filme, enquanto o feixe de raios-X penetra pela parte anterior. Em razão de suas limitações já mencionadas, essa projeção só é utilizada em situações especiais, como por exemplo, quando o paciente não pode permanecer em posição ereta, o que é o caso de crianças pequenas e pacientes debilitados ou acamados

Incidência em perfil

Radiografia em perfil à esquerda. Fonte: PUC Goiás
Radiografia em perfil à esquerda. Fonte: PUC Goiás

A incidência em perfil deve ser sempre realizada em conjunto com a incidência PA, pois ela desempenha um papel significativo na localização e descrição de lesões. Geralmente, opta-se por realizar a projeção lateral esquerda, ou seja, com o lado esquerdo em contato com o filme, também com o objetivo de evitar a amplificação do tamanho do coração.

Outras incidências menos comuns também podem ser realizadas. A incidência ápico-lordótica, na qual o paciente realiza uma hiperlordose, retirando as clavículas do filme, é feita com o objetivo de avaliar melhor os ápices pulmonares

As incidências em decúbito lateral serão úteis na diferenciação entre um espessamento ou derrame pleural. Também existem as incidências oblíquas, que podem ser úteis quando alguma alteração é encontrada, mas está sobreposta por alguma estrutura anatômica, impedindo uma boa caracterização da lesão. 

Avaliando a qualidade da imagem

A avaliação da qualidade do raio-x deve ser o primeiro passo antes da avaliação das estruturas torácicas, visto que uma má qualidade resultará em alterações em todas as estruturas do tórax, permitindo assim um diagnóstico errôneo. Nesta etapa, três itens devem ser avaliados, para isso utilize o mnemônico “R.I.P.” (Rotação, Inspiração e Penetração). Sem esses três parâmetros adequados, considere a sua radiografia de tórax “morta”.

Rotação

Para análise da rotação, uma forma muito rápida de avaliar é utilizando as clavículas e a linha vertebral. A distância entre a linha vertebral e as duas clavículas precisam ser aproximadamente a mesma para cada lado. Veja o exemplo abaixo:

Radiografia de tórax sem rotação (adequada)
Radiografia de tórax sem rotação (adequada)
rodada a direita (inadequada). Fonte: Você Radiologista
rodada a direita (inadequada). Fonte: Você Radiologista

Inspiração

A inspiração é o segundo parâmetro avaliado, e se ela não estiver adequada torna-se impossível realizar uma boa avaliação da área mediastinal, pois as estruturas parecerão maiores do que realmente são. Mas como verificar se o paciente teve uma inspiração correta? Uma boa radiografia permite a visualização de pelo menos 6 costelas anteriores e 10 posteriores.

: Radiografia com inspiração adequada, com 6 costelas anteriores visíveis;
Radiografia com inspiração adequada, com 6 costelas anteriores visíveis;
Inspiração inadequada com apenas 4 costelas percebíveis. Fonte: Você Radiologista
Inspiração inadequada com apenas 4 costelas percebíveis. Fonte: Você Radiologista

Penetração

A última etapa é a análise da penetração dos raios. Uma imagem muito ou pouco penetrada impossibilita a análise do parênquima pulmonar. A avaliação da penetração é feita pela visualização dos processos espinhosos, idealmente, os 5 primeiros processos devem ser vistos. Se mais processos são vistos, é indicativo de um Rx de tórax muito penetrado.

Imagem em preto e brancoDescrição gerada automaticamente com confiança média
Radiografia pouco penetrada
Radiografia muito penetrada
Radiografia muito penetrada
Radiografia com penetração adequada. Fonte: Você Radiologista
Radiografia com penetração adequada. Fonte: Você Radiologista

Analisando esses três pontos, as estruturas anatômicas poderão ser avaliadas corretamente. No entanto, é útil reforçar que outros “Qs” (além do “Q” da qualidade) devem ser avaliados sempre: o que, quem e quando

O “que” diz respeito à incidência realizada. O “quem” diz respeito ao paciente correto, pois a análise do exame de outra pessoa não aproximará em nada o diagnóstico. Por fim, mas não menos importante, o “quando”. Saber a data exata do exame é fundamental, pois o quadro do paciente pode ter alterado se já tiver passado muito tempo desde o momento da realização da radiografia de tórax.

Anatomia radiográfica

Anatomia do tórax em PA. Fonte: Kenhub
Anatomia do tórax em PA. Fonte: Kenhub

As principais estruturas anatômicas do tórax que podem ser observadas em uma radiografia são os pulmões, o mediastino (coração e suas câmaras, grandes vasos sanguíneos, traqueia e esôfago), as clavículas e costelas, o diafragma e os vasos sanguíneos (aorta, veia cava e artérias pulmonares).

Anatomia do tórax em perfil. Fonte: Kenhub
Anatomia do tórax em perfil. Fonte: Kenhub

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Qual a ordem de análise de uma radiografia de tórax?

Não existe uma ordem estabelecida para análise de um raio-x de tórax, mas uma sequência que pode ajudar muito na interpretação é utilizar o ABCDE (A= Airways; B=bordas; C= Centro/coração; D= diafragma; E= esqueleto e esquecidas).

Airways

No “A”, você deve avaliar a traqueia do paciente, buscando verificar possíveis desvios. Uma opacidade pulmonar, com perda volumétrica, associado a desvio ipsilateral é indicativo de atelectasia. Já uma opacidade com desvio contralateral será indicativa de uma consolidação ou derrame. 

Traqueia desviada para direita em um quadro de atelectasia. Fonte: Você Radiologista
Traqueia desviada para direita em um quadro de atelectasia. Fonte: Você Radiologista

Bordas

No “B”, as bordas dos pulmões devem ser avaliadas analisando a transparência pulmonar e um exame normal exige uma uniformidade entre ambos os lados. Dessa forma, a simetria é o principal ponto que deve ser avaliado.

Imagem em preto e brancoDescrição gerada automaticamente com confiança baixa
Opacidade em lobo superior direito com desvio superior da fissura horizontal indicativo de atelectasia. O “1” representa onde a fissura horizontal deveria estar e o “2” onde se encontra atualmente. Fonte: Você Radiologista
Opacidade em lobo superior direito com desvio superior da fissura horizontal indicativo de atelectasia. O “1” representa onde a fissura horizontal deveria estar e o “2” onde se encontra atualmente. Fonte: Você Radiologista

Centro/coração

No “C”, o índice cardiotorácico deve ser calculado, buscando-se uma cardiomegalia. Ele é feito pela divisão da área cardíaca pela área pulmonar interna, demonstrada na imagem abaixo. Se o índice for maior do que 0,5 - é indicativo de uma cardiomegalia. O mediastino, vasos mediastinais, hilos e linfonodos devem ser observados.

Medição das distâncias anatômicas para cálculo do índice cardiotorácico. Fonte: Você Radiologista
Medição das distâncias anatômicas para cálculo do índice cardiotorácico. Fonte: Você Radiologista

Diafragma

No “D”, as cúpulas diafragmáticas devem ser avaliadas na busca de derrames e de hérnias, como, por exemplos, as hérnias de Bochdalek, de Morgagni ou de hiato esofágico (deslizamento, paraesofágica, mista ou gigante).

Uma imagem contendo chapa, homem, olhando, embaçadoDescrição gerada automaticamente
Presença de derrame pleural e massa paraneoplásica a esquerda. Fonte: Você Radiologista
Presença de derrame pleural e massa paraneoplásica a esquerda. Fonte: Você Radiologista

Esqueleto/esquecidas

No “E”, o esqueleto deve ser avaliado em busca de fraturas e calos ósseos. Ainda, a presença de “Air” fora do lugar precisa ser notada (Pneumotórax, pneumoperitônio e enfisema pulmonar). Corpos estranhos também devem ser notados, como projéteis ou marca-passo e, por fim, as zonas Esquecidas (hipocôndrios, ombros, pescoço e tela subcutânea).

Conclusão

A radiografia de tórax é uma ferramenta crucial na medicina diagnóstica, permitindo uma avaliação não invasiva de doenças pulmonares, cardíacas e vasculares até fraturas de costelas e outras anormalidades. Para tal, o conhecimento das incidências, estruturas anatômicas e um roteiro desenvolvido é fundamental para o seguimento adequado dos pacientes.

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