A diverticulite aguda é um quadro bastante comum nos países ocidentais, sobretudo pelo estilo de vida. Ele acomete principalmente pacientes idosos. Além disso, vale lembrar que cerca de 4% dos pacientes com diverticulose de cólon esquerdo evoluem para a diverticulite aguda.
O cólon sigmóide é geralmente a parte mais comumente envolvida, mas quadros raros do lado direito podem ocorrer. A diverticulose, condição pré-existente da diverticulite, está presente em um terço dos indivíduos com mais de 45 anos. Por isso, é fundamental compreender o que é o problema e a sua fisiopatologia.
O que é diverticulite aguda?
A diverticulite é um termo utilizado para definir a infecção ou inflamação de um divertículo. A causa mais comum de inflamação é decorrente de uma impactação mecânica por restos de conteúdo luminal, que entram nos divertículos da doença diverticular do cólon formando fecalitos que comprometem a circulação da parede diverticular. Dessa forma, ocorrem as perfurações e quadros infecciosos.
As repercussões da perfuração podem ser clínicas e limitadas ou gerar complicações como abscessos mesentéricos e pericólicos, obstrução progressiva, formação de fístulas por adesão visceral e peritonite.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da diverticulite começa com o processo de diverticulose, o qual ocorre basicamente por dois motivos: aumento de pressão colônica ou fraqueza da parede muscular.
- Aumento da pressão no Cólon: Quando essa pressão aumenta durante a passagem das fezes, por exemplo, protrusões ou herniações da mucosa (a camada interna da parede do cólon) podem ocorrer através das áreas mais fracas da parede muscular.
- Fraqueza na parede do Cólon: As áreas mais fracas da parede do cólon geralmente se encontram onde os vasos sanguíneos penetram na parede para fornecer sangue ao cólon. Isso cria locais de fraqueza onde os divertículos são mais propensos a se formar.
Com o passar dos anos, a pressão repetida e a fraqueza da parede do cólon aumentam a chance de formação desses divertículos, principalmente no cólon sigmóide. Logo, é evidente que o envelhecimento é uma das causas mais comuns, geralmente indivíduos acima dos 40 anos.
Uma dieta pobre em fibras e rica em alimentos processados e refinados pode contribuir para o desenvolvimento da diverticulose. Isso porque a formação de fezes duras e secas e o próprio processo de constipação aumentam a pressão no cólon. Para mais, qualquer condição que aumente a pressão intestinal é fator de risco para o desenvolvimento de divertículos.
A identificação precoce dos pacientes com risco mais elevado de desenvolver doença complicada é de suma importância na abordagem inicial e planejamento do tratamento da diverticulite. Covino et al. publicaram recentemente um score preditivo de risco para a diverticulite aguda complicada (PACO-D score), fácil de aplicar na prática clínica.
A diverticulite surge quando os divertículos são obstruídos com resíduos de alimentos, fezes ou outros detritos, criando um ambiente propício para a retenção de material e bactérias. Isso não é raro de acontecer, visto que o orifício do divertículo é pequeno e após a entrada do fecalito a sua saída é dificultada.
A partir disso, ocorre um aumento da pressão dentro dos divertículos e rupturas da parede intestinal, permitindo que bactérias e fezes entrem no tecido circundante do cólon, causando inflamação e infecção.
Em casos graves, o problema pode levar a complicações como abscessos (coleções de pus), perfuração do cólon, peritonite (inflamação da membrana que reveste a cavidade abdominal) e formação de fístulas (conexões anormais entre órgãos).
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Quais os sintomas da diverticulite aguda?
A diverticulite aguda é caracterizada por diversos sintomas, tais como febre; leucocitose; um sinal de Blumberg positivo na parte inferior do abdômen, especialmente no cólon sigmóide, onde os divertículos são mais comuns e numerosos. Além da dor que se intensifica durante a evacuação e sinais de irritação peritoneal, incluindo sensibilidade à pressão e dor quando a pressão é aliviada.
Os sintomas também podem se manifestar no lado direito, o que pode se assemelhar a um quadro de apendicite aguda. Ainda, a proteína C reativa geralmente está aumentada sendo um bom exame preditivo positivo.
A inflamação também é a principal causa de fístula vesical. Com isso, quando a dor estiver associada a micção ou pneumatúria, a suspeita diagnóstica deve ser investigada. Por outro lado, a dor em cólica com distensão abdominal sugere obstrução intestinal (por aderências).
Diagnóstico
Em 2010, Laméris et al. desenvolveram uma regra de decisão clínica para o diagnóstico de diverticulite baseada em 3 critérios: (1) sensibilidade direta apenas no quadrante inferior esquerdo, (2) PCR > 50 mg/l e (3) ausência de vômito. O valor preditivo positivo foi de 97%.
Se o paciente tiver história documentada de diverticulose, o diagnóstico do quadro pode ser clínico. No entanto, sem essa confirmação, exames adicionais podem ser úteis para diagnósticos diferenciais, como quadros agudos de apendicite, abcessos, câncer de cólon ou de ovário e, ainda, tumores não cancerosos na parede do útero.
As técnicas de imagem radiológica mais utilizadas para o diagnóstico em ambientes de emergência são ultrassonografia e tomografia computadorizada (TC). Atualmente, a TC é o método padrão-ouro. A ressonância magnética é um exame alternativo que pode ser usado em gestantes.
Os achados tomográficos nesses pacientes podem incluir diverticulose com espessamento da parede do cólon associado, formação de gordura, flegmão, gás extraluminal, formação de abscesso ou líquido livre intra-abdominal.
A diverticulite aguda não complicada (DANC) é definida como inflamação diverticular localizada sem qualquer abscesso ou perfuração. A classificação de Hinchey é um sistema utilizado para categorizar a diverticulite com base na gravidade da condição e na presença de complicações. Hinchey classificou a gravidade em seis níveis conforme a tabela abaixo.
Como fazer o manejo da diverticulite aguda?
Pacientes com diverticulite não complicada, sem comorbidades significativas, que são capazes de tomar líquidos por via oral e possuam autonomia, meios de subsistência e higiene adequada, podem ser tratados ambulatorialmente com segurança, mas devem ser reavaliados em até 7 dias a partir do diagnóstico. Se o quadro clínico piorar, a reavaliação deverá ser realizada precocemente e iniciado o tratamento hospitalar.
Em pacientes com DANC, mas com manifestações sistêmicas de infecção ou de alto risco (imunocomprometidos, idosos, achado tomográfico de gás extraluminal pericólico e comorbidades), considerando a microbiota intestinal da diverticulite aguda do intestino grosso, é necessário cobertura antibiótica para bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, bem como para anaeróbios.
Os antibióticos vão ser imprescindíveis em casos de diverticulite complicada. Nesses casos, a administração oral deve ser a escolhida sempre que possível, a fim de reduzir o tempo de internação hospitalar do paciente.
O regime de antibiótico escolhido deve levar em conta a condição clínica subjacente do paciente, nos patógenos supostamente envolvidos e nos fatores de risco para os principais padrões de resistência antimicrobiana. O tratamento deve ser feito de 7-10 dias a partir da combinação de drogas do quadro abaixo.
A resistência antibiótica, sobretudo das Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase, está se tornando cada vez mais comum em infecções adquiridas na comunidade em todo o mundo. O manejo das diverticulites complicadas, seguindo a classificação proposta por Hinchey, deve ser feito segundo os fluxogramas a seguir:
Pacientes com peritonite purulenta ou fecal com instabilidade hemodinâmica devem ser submetidos a cirurgia de Hartmann (colostomia terminal com fechamento do coto distal do intestino grosso). Aqueles que estiverem estáveis podem ser submetidos a ressecção cirúrgica com anastomose primária com ou sem estoma derivativo.
Todos aqueles com abscesso menor de 4cm devem ser submetidos a drenagem percutânea ou cirurgia. Por fim, após a conclusão terapêutica, todos os pacientes devem ser submetidos a observação colônica de forma precoce no período de 4 a 6 semanas.
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Conclusão
A diverticulite aguda é uma condição inflamatória do cólon associada à presença de divertículos, ocasionando sintomas graves e instabilidade hemodinâmica. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para evitar complicações e a classificação de Hinchey é útil para manejar adequadamente esses casos. A sua prevenção envolve a adoção de uma dieta rica em fibras e a manutenção de um estilo de vida saudável.
Continue aprendendo:
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FONTES:
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- Salles RL. Doença diverticular dos cólons e diverticulite aguda: o que o clínico deve saber. Revista Médica de Minas Gerais. 2022
- Parente D, Rama N. Diverticulite aguda complicada. Revista Portuguesa de Coloproctologia. 2022. p 33-29 MSDMANUALS
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