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Por: Ellen Kosminsky
A hepatite fulminante, também denominada insuficiência hepática aguda, é uma complicação rara, com incidência de 3.000 casos por ano. Entretanto, apresenta alta mortalidade (entre 30% e 100%), sendo responsável por até 6% dos casos de transplante de fígado realizados anualmente. Acomete predominantemente em mulheres (66%), na faixa etária entre 35 e 45 anos.
O que é hepatite fulminante?
A hepatite fulminante é uma síndrome clínica caracterizada pelo dano súbito e intenso ao parênquima hepático em indivíduos sem história de hepatopatia preexistente. É definida pela presença de coagulopatia (INR > 1.5), associada ao surgimento de qualquer grau de encefalopatia hepática dentro das primeiras 26 semanas após início do quadro. Após esse tempo considera-se que o indivíduo apresenta uma doença hepática crônica.
A principal etiologia da hepatite fulminante é a overdose de acetaminofeno (paracetamol). Para além dessa, outras importantes etiologias são as DILI (drug induced liver injury- injúria hepática pelo uso de drogas), medicamentos e ervas. E ainda, chás e suplementos. E mais, a inflamação pode ter início por doenças específicas da gravidez, como a doença gordurosa do fígado e a colestase intra-hepática.
Para mais, as hepatites virais, com destaque para os vírus B, D e C, também podem provocar o surgimento da insuficiência hepática aguda. Todavia, em até 20% dos pacientes a etiologia é indeterminada. Observe a tabela abaixo com as principais etiologias da hepatite fulminante.
Quais as classificações da hepatite fulminante?
A hepatite fulminante é classificada de acordo com o tempo da encefalopatia hepática (EH) após a instalação da icterícia. Assim, considera-se que há uma insuficiência hepática hiperaguda quando a EH surge em até 7 dias após o surgimento da icterícia.
Já a insuficiência hepática aguda ocorre quando a EH surge em entre 8 e 28 dias após o surgimento da icterícia. Por fim, a insuficiência hepática subaguda ocorre quando a EH surge entre 4 a 26 semanas após o surgimento da icterícia.
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Qual a fisiopatologia da hepatite fulminante?
Na hepatite fulminante, ocorrem agressões hepáticas diretas (ex.: isquemia, doenças metabólicas), bem como lesões indiretas mediadas pelo sistema imune, como na infecção pelo vírus B, por DILI e na hepatite autoimune.
Dessa forma, o insulto hepático, que cursa com apoptose ou necrose dos parênquima hepático, bem como a ativação do sistema imune, provoca liberação de citocinas pró-inflamatórias como o TNF-alfa, IL 1-beta e a IL-6. Essas citocinas podem provocar o surgimento da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), que pode cursar com uma falência de múltiplos órgãos.
Quais os principais sintomas?
O quadro clínico inicial é inespecífico. O paciente pode apresentar sintomas como náuseas e vômitos, fadiga e letargia. Ou ainda, anorexia, dor em quadrante superior direito e prurido. E mais, icterícia e distensão abdominal devido a ascite.
Além disso, infecções, principalmente no trato respiratório e urinário, também podem estar presentes. Para mais, como discutido anteriormente, os pacientes com hepatite fulminante estão mais suscetíveis a hemorragias e a falência de órgãos.
A encefalopatia hepática, como mencionado anteriormente, é um dos sintomas que caracterizam a inflamação. Os critérios de West Haven são utilizados para a classificação do grau da encefalopatia. Observe a tabela abaixo.
O asterix ou flapping é um sintoma característico da insuficiência hepática e, como observado na tabela acima, pode acometer pacientes com EH com grau II e III. É um movimento involuntário, que pode ser exacerbado após realizar a hiperextensão do punho. Assista esse vídeo para aprender mais.
Como é feito o diagnóstico?
A abordagem inicial consiste na avaliação da história clínica e no exame físico bem detalhado. A hipótese dessa doença deve ser considerada em todos os pacientes que apresentem alterações do estado mental recentes (< 26 semanas), icterícia ou dor em quadrante superior direito.
Para mais, é fundamental a tentativa de identificação da etiologia da insuficiência hepática aguda. Dessa forma, são exames complementares importantes os testes de função hepática (INR, bilirrubina total e frações, fosfatase alcalina, GGT, enzimas hepáticas e albumina), ionograma e função renal (creatinina e ureia).
E mais, sorologias para hepatites virais e outros agentes hepatotróficos (citomegalovírus, toxoplasmose, herpes), gasometria e raio-X de tórax. E ainda, quando presente, é de fundamental importância o estudo do líquido ascítico. Em caso de suspeita de hepatite autoimune, deve-se solicitar o FAN, anti-SM e o IgG.
Além disso, avalia-se uma possível disfunção vascular da veia porta e artéria hepática com uso do doppler durante a ultrassonografia abdominal. A avaliação de doenças hepáticas específicas da gestação, como o fígado gorduroso e a colestase intra-hepática são fundamentais. E mais, é crucial a pesquisa de possível presença de malignidade, solicitando marcadores tumorais.
Para mais, é fundamental avaliar se o paciente com hepatite fulminante apresenta doença de Wilson. Dessa forma, a avaliação da relação das bilirrubinas totais e frações (BTF)/fosfatase alcalina (FA) é uma medida que auxilia no raciocínio diagnóstico. Na doença de Wilson, a relação BTF/FA comumente é > 2, ou seja, a FA comumente está reduzida.
Tratamento
A terapia específica apenas pode ser instituída a partir do momento em que se descobre a etiologia da hepatite fulminante. Assim, na intoxicação por acetaminofeno (paracetamol), o uso do N-acetilcisteína deve ser prescrito nas primeiras 10 a 24 horas após o início do quadro, por exemplo.
Para mais, o paciente apresenta um estado catabólico intenso. Dessa forma, para evitar desnutrição, indica-se a nutrição enteral ou parenteral com solução balanceada rica em aminoácidos de cadeia ramificada. Por fim, serão listados a seguir as medidas gerais de tratamento e suas principais complicações.
Edema cerebral
O edema cerebral é incomum em pacientes com graus I e II de encefalopatia pelos critérios de West Haven. Entretanto, pode estar presente em 25% a 35% dos indivíduos com grau III, e em até 75% dos pacientes com grau IV de encefalopatia hepática. Por isso faz-se necessária a monitoração constante da pressão intracraniana.
São medidas gerais para o manejo da hipertensão intracraniana, causada pelo edema cerebral, a elevação da cabeceira em 45º, evitar movimentar o paciente excessivamente e evitar a aspiração nasotraqueal excessiva. Além disso, o uso do manitol (100 a 200 mL a 20% em rápida infusão) ainda é indicado como primeira linha de tratamento.
Hipoglicemia
A hipoglicemia acomete 40% dos pacientes com insuficiência hepática aguda, e pode ser atribuída à redução da liberação da glicose hepática, alteração da gliconeogênese e a elevação sérica da insulina na doença hepática grave.
Entretanto, o indivíduo é neurocrítico e, por isso, deve-se evitar hipoglicemia através do controle constante da glicemia. Assim, realiza-se um aporte constante de soro glicosado a 10%, objetivando-se manter os níveis séricos de glicose > 60 mg/dL.
Injúria renal aguda
A hemodiálise pode ser necessária em até 30% dos pacientes com a inflamação. Assim, essa pode ser indicada na presença de hiperpotassemia, hiperosmolaridade ou sobrecarga hídrica.
Infecções
As infecções acometem 80% dos pacientes. Isso pode ser justificado pela redução da função das células de Kupffer, macrófagos do fígado, pela translocação bacteriana intestinal e disfunção de leucócitos. E mais, devido a diminuição da opsonização e do sistema complemento, e pela liberação de citocinas imunossupressoras.
Assim, a realização de culturas diárias de sangue, urina, secreções e cateteres devem ser realizadas seriadamente, visto que 30% dos pacientes com insuficiência hepática aguda infectados não apresentam febre ou leucocitose. Assim, o tratamento antibiótico com amplo espectro com cefalosporinas de 3ª geração são recomendados.
Infecções respiratórias
A alcalose respiratória e a hipocapnia podem surgir devido a hiperventilação e a presença de infecções. O monitoramento deve ser realizado através da gasometria arterial e, quando necessário, a intubação orotraqueal deve ser feita a fim de proteger a via aérea do paciente.
Hemorragia
Em caso de sangramentos espontâneos de mucosas do tubo gastrointestinal ou hemorragias cerebrais, recomenda-se a correção dos fatores de coagulação/plasma fresco. E ainda, recomenda-se o uso de inibidores de bomba de prótons para redução da acidez gástrica.
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Transplante hepático
O transplante é o tratamento definitivo, sendo capaz de salvar a vida das pessoas com risco iminente de morte. Isso porque a mortalidade daquelas que não realizam transplante pode ficar entre 30% e 40%. Dessa forma, os critérios de King’s College são utilizados para avaliar a indicação de transplante hepático nesses pacientes.
Entretanto, são contraindicações absolutas para o transplante as infecções ativas não controladas, o edema cerebral irreversível e a falência de múltiplos órgãos. Assim como a idade muito avançada e tromboses venosas extensas que inviabilizam o procedimento.
Como é possível observar na tabela abaixo, os critérios de King’s College dividem os candidatos a transplante em pacientes com hepatite fulminante induzida pelo acetaminofeno e pelas demais causas. Veja a seguir:
Conclusão
A hepatite fulminante, apesar de ser uma doença rara, apresenta alta mortalidade. Dessa forma, sua identificação precoce e manejo adequado nas salas de emergência são cruciais para assegurar a sobrevida do paciente. Além disso, o conhecimento das indicações de transplante hepático para esses pacientes é fundamental para a diminuição da mortalidade.
Continue aprendendo:
- Associação entre esteatose e fibrose hepática com o grau de sensibilidade à insulina em pacientes com obesidade grave e diabetes tipo 2
- Empagliflozina em pacientes com Doença Renal Crônica
- Doença Renal Crônica e inibidores de SLGT2: uma revisão do cenário de tratamento
FONTES:
- GOLDBERG, E., et al. Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. 2022.
- Gastroenterologia Tratado de Gastroenterologia - Da Graduação à Pós-graduação, Schilioma Zaterka, Jayme Natan Eisig, eds. 2ª ed., São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
