Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar: o que é, sintomas e tratamento

Por: Beatriz Lajes Zolin

O Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) e a cetoacidose diabética (CAD) englobam as crises hiperglicêmicas. Ambos continuam gerando alta taxa de mortalidade nos pacientes diabéticos (20% dos idosos hospitalizados e 60% em crianças), mesmo com os critérios diagnósticos e protocolos de tratamento bem estabelecidos.

No EHH não há produção de corpos cetônicos, mas até 30% dos casos podem ser acompanhados de CAD, resultando em acidose metabólica. Sendo assim, é muito importante prestar atenção aos sintomas do paciente com o diagnóstico e continuar monitorando a procura de condições como a acidose, que é grave e necessita de intervenção hábil.

O que é Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar?

O Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar é uma situação de hiperglicemia que ocorre principalmente em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, sendo muito raro na diabetes tipo 1. Em 80% dos casos, ele ocorre em indivíduos com idade avançada.

Existem algumas diferenças muito claras entre esta crise hiperglicêmica e a cetoacidose diabética. Assim, no EHH a instalação de sintomas é mais lenta, podendo levar dias ou semanas e há um déficit relativo de insulina, enquanto na CAD há uma deficiência intensa. Na hiperglicemia hiperosmolar também exista uma menor concentração de hormônios contrarreguladores (glucagon, cortisol e GH).

Apesar de ser mais raro, o Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar é muito grave, podendo ser mais grave que a outra crise hiperglicêmica, pois sua instalação insidiosa e lenta aumenta a osmolaridade sanguínea e desidratação, gerando sintomas neurológicos mais graves. Assim, ele pode gerar alteração do nível de consciência, como sonolência, confusão mental ou torpor, em cerca de 30% a 50% dos casos leva os pacientes ao coma.

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Fatores precipitantes

Medicações como tiazídicos, glicocorticoides, fenitoína, pentamidina e antipsicóticos atípicos podem precipitar o Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar, supostamente por gerarem uma maior resistência insulínica. Outros fatores precipitantes são infecções do trato respiratório e urinário, Infarto, AVC, abuso de álcool, desidratação e alimentação com muitos açúcares.

Como é realizado o diagnóstico?

Os sinais clínicos do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar incluem alteração do sensório e desidratação intensa. Diferentemente da cetoacidose diabética, não é comum ter dispneia. Os sintomas neurológicos podem aparecer mais “leves” no início ou em fase prodrômica, como escurecimento da visão, perda da atenção, mas a medida que o quadro se instala, a chance de evoluir para coma é alta, com até 50% dos pacientes tendo essa condição.

Os critérios diagnósticos estão estabelecidos a seguir:

• Glicemia > 600 mg/dl
• pH >7,3
• HCO3 > 18 mEq/ L 
• POsm efetiva > 320 mOsm/kg (pressão osmótica efetiva). 

A maioria dos casos não é relacionada a cetonemia, mas se houver CAD concomitante, haverá quantidade pequena de corpos cetônicos. Além disso, o ânion gap encontra-se menor do que 12.

Tratamento do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

Todo paciente com o diagnóstico deve ser internado em setor com monitorização adequada no hospital. O tratamento é parecido com o da CAD, com reposição volêmica, correção eletrolítica (potássio, fosfato, bicarbonato) e correção da glicemia com insulina, de forma cautelosa. É necessário reavaliar a glicemia a cada hora e eletrólitos e fazer a gasometria a cada 2 ou 4 horas. Caso seja preciso, será possível ofertar oxigênio ao paciente.

Reposição volêmica

Na primeira hora é indicado fornecer 15-20ml/kg de soro fisiológico a 0,9% - o que equivale a 1 ou 1,5 L para um indivíduo de tamanho médio. Também é preciso fazer a manutenção com 4-14ml/kg/h de SF 0,9% até o paciente ficar normovolêmico. A osmolaridade plasmática não deve ser reduzida mais que 3 mmol/kg/h nesta fase. 

Após essa ressuscitação hídrica, verificar nível do sódio, se o indivíduo estiver com hiponatremia, manter SF a 0,9% - caso o sódio esteja normal ou elevado, trocar para SF a 0,45% e atingir meta de 6L por dia. Quando a glicemia atingir <300 mg/dl, infundir dextrose a 5% no SF. 

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Reposição de Potássio

A meta é manter o potássio sérico entre 4 e 5 mmol/L:

• Se K < 3,3: repor 40-60mEq/L e suspender a insulina;
• Se K estiver entre 3,3 e 5,5: repor 20-30mEq/L;  
• Se K >5,5, não repor potássio e repetir o exame a cada 2 horas.

Insulina

O recomendado para um indivíduo no Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar é iniciar a insulina regular com dose 100UI + 99ml SF 0m9% (1u/ml) a 0,1UI/Kg/h. A partir disso, a manutenção da terapia acontece de acordo com a redução da glicemia. Dessa maneira, se ela reduziu entre 50-80mg/dl, é necessário manter a dose. Já se ela se encontra em valores <50 mg/dl, a dose deve ser dobrada, se ela está menor do que>80 mg/dl, é preciso reduzir dose pela metade.

Conclusão

O estado hiperglicêmico Hiperosmolar é uma condição rara, porém grave, de glicemia muito elevada, que ocorre nos pacientes com diabetes, principalmente do tipo 2 e em idosos. É precipitada mais comumente por eventos agudos como infecções, infarto ou AVC, desidratação ou desregulação da dieta. 

Após o diagnóstico com parâmetros laboratoriais, o manejo do paciente deve ser feito em ambiente hospitalar e as recomendações são semelhantes ao tratamento da CAD, com reposição volêmica, correção eletrolítica e insulinoterapia, necessitando de reavaliação clínica e laboratorial durante o dia.

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FONTES:

• Endocrinologia clínica Lucio Vilar 7ª edição
• Medscape