Neurologia
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Saiba como fazer o manejo do paciente com cefaleia na emergência

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Equipe medclub
Publicado em
19/5/2023
 · 
Atualizado em
19/5/2023
Índice

Por: Beatriz Lages Zolin

A cefaleia é a 4ª queixa mais frequente no pronto-atendimento, sendo mais comum no sexo feminino do que masculino e com pico de incidência entre 30 e 40 anos. Podemos classificar as cefaleias em dois grupos, cefaleias primárias (mais frequente) ou cefaleias secundárias.

A cefaleia primária pode ser definida como uma doença crônica, com diferentes padrões sintomatológicos, e apesar de não estar relacionada com risco de mortalidade, traz incômodo e impacta negativamente na qualidade de vida dos pacientes.

Já a cefaleia secundária é definida como um sintoma de outras condições médicas, por vezes letais. Assim, na emergência é necessário descartar as etiologias mais graves e tratar os casos primários – aliviando a dor do paciente – e os casos secundários, realizando o manejo da doença base.

Etiologias 

Localização das cefaleias. Fonte: xdocz; link da fonte: https://xdocz.com.br/doc/cefaleia-fernando-zanette-280qrp095dow
Localização das cefaleias. Fonte: xdocz
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Cefaleias primárias

Cefaleia Tensional

Esta é uma cefaleia de intensidade leve a moderada, não pulsátil, bilateral ou holocraniana. Raramente acompanha outros sintomas como fotofobia, fonofobia ou náuseas. A dor não costuma piorar ao esforço, nem limitar as atividades usuais. O paciente com esse padrão não costuma procurar o serviço de pronto-atendimento, sendo necessário pensar nos diagnósticos diferenciais.

Enxaqueca ou Migrânea

A enxaqueca é uma cefaleia de dor unilateral, pulsátil, e de intensidade moderada ou forte, que costuma piorar aos esforços (ex: caminhada, subir escadas). Para fechar o diagnóstico, o indivíduo deve apresentar pelo menos 2 das características citadas anteriormente + um desses outros sintomas: náuseas/vômitos e foto/fonofobia. Algumas pessoas podem ter a aura, que são sintomas neurológicos transitórios que precedem a crise de dor. 

Cefaleias trigêmino-autonômicas

Desse grupo, destaca-se a cefaleia em salvas. É mais frequente no sexo masculino, principalmente entre 30 e 40 anos. Ela é de forte intensidade, unilateral, acometendo região periorbitária e temporal. Nessa mesma região costuma haver ptose, hiperemia ocular, lacrimejamento, congestão nasal e sudorese.

As crises costumam ocorrer 1 vez a cada 3 meses, com até 8 episódios por dia, de 15-180 minutos cada.

Cefaleias Secundárias

  • Sinusite
  • Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
  • Meningite 
  • Dissecção arterial
  • Trombose venosa cerebral (TVC)
  • Hipotensão liquórica
  • Hipertensão intracraniana (HIC): tumores do SNC, hidrocefalia, hematomas
  • Glaucoma de ângulo fechado
  • Neuralgia do trigêmeo
  • AVC
  • Cefaleia por abuso de analgésicos: uso por >10-15 dias/mês durante 3 meses

Avaliação Inicial

Após verificar que o paciente se encontra estável, realizamos a anamnese, atentando-se para a idade, sexo, comorbidades associadas e medicações em uso, mas também direcionando para as características da dor, como o início (se foi súbito ou insidioso), intensidade, progressão, sintomas associados e se já teve outras crises semelhantes.

No exame físico analisamos os sinais vitais, presença de toxemia, lesões na pele e se há alterações neurológicas, focando na pesquisa de sinais meníngeos e déficits focais (hemiparesias, alteração de nervos cranianos, afasia etc.). Com a anamnese e exame físico adequados, é possível determinar se o indivíduo apresenta algum dos red flags, sinais de cefaleia secundária.

  • Dor de início súbito;
  • Primeiro episódio de cefaleia intensa ou início após 50 anos de idade;
  • Pico de intensidade em segundos (Thunderclap);
  • Mudança de padrão de cefaleia preexistente;
  • Pior dor da vida;
  • Cefaleia progressiva (cada episódio é mais intenso que anterior);
  • Cefaleia refratária a tratamento;
  • Condições sistêmicas: febre, perda de peso, rigidez nucal, rash cutâneo, toxemia, infecção, imunossupressão, neoplasia, doenças reumatológicas;
  • Alterações neurológicas: déficit focal, papiledema, rebaixamento do nível de consciência, convulsão.

Caso haja algum desses sinais de alarme, o paciente deve prosseguir com uma investigação diagnóstica mais ampla, necessitando de exames complementares.

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Investigação Complementar

A partir dos sinais de alarme encontrados, suspeita-se de certas etiologias, que irão guiar qual exame complementar deve ser solicitado em seguida. Geralmente, a investigação inicia-se com tomografia de crânio sem contraste. A seguir, uma tabela adaptada do livro Medicina de Emergência 16ª edição, trazendo a relação entre as red flags, principais suspeitas e exame diagnóstico adequado.

Sinal de Alarme Principais suspeitas diagnósticas Exame complementar a ser solicitado
Início Súbito/Thunderclap HSA, aneurisma, TVC, dissecção Neuroimagem, estudo dos vasos cranianos e cervicais, análise de LCR
Piora progressiva HSA, HIC Neuroimagem
Papiledema Tumores, meningite, HIC Neuroimagem, análise de LCR
Início > 50 anos Arterite de células gigantes, neoplasias, glaucoma VHS, neuroimagem
Déficit Focal AVC, HSA, dissecção, infecção, neoplasia Neuroimagem, análise de LCR
Febre Meningoencefalite, DAI Neuroimagem, análise de LCR provas autoimunes
Perda de peso Neoplasias Neuroimagem
Gestação e puerpério TVC, dissecção arterial Neuroimagem, estudo de vasos cervicais e cerebrais
Imunossuprimidos Infecções oportunistas, metástase Neuroimagem, Análise de LCR
Relação entre sinais de alarme, suspeita diagnóstica e investigação complementar. Siglas: AVC – acidente vascular cerebral; DAI – doença autoimune; TVC – trombose venosa cerebral; HSA – hemorragia subaracnóidea; HIC – hipertensão intracraniana; LCR – líquido cefalorraquidiano. Fonte: Reprodução/Medclub / Beatriz Lages Zolin

Tratamento da Cefaleia na Urgência

Cefaleia tensional

Ela deve ser manejada com analgésicos simples ou anti-inflamatórios (nunca usar opioides!). A exemplo temos dipirona (500mg-1g de 6/6h), Paracetamol (500-750 mg 6/6h), ibuprofeno (400-800mg 6/6h) e cetoprofeno (50mg 6/6h). Importante orientar o paciente para melhorar a qualidade de sono, realização de atividade física e reduzir a carga de estresse.

Uma boa opção de terapia profilática dos casos crônicos é a amitriptilina, indicado para pacientes com crise por mais de 15 dias no mês.

Enxaqueca

Iniciar com analgésico simples + anti-inflamatório (dipirona 1g e cetoprofeno 100mg), de preferência IV. Caso a crise esteja durando mais que 72h, associar dexametasona 10mg. Se após 1h as medicações não fizerem efeito, ofertar sumatriptano (6mg subcutâneo), repetindo essa dose se a dor não cessar após 2h. Se a dor persistir, administrar clorpromazina 0,1-0,25 mg/kg IM, podendo repetir até 3 vezes.

Lembrando que os pacientes podem ter desidratação devido a vômitos, sendo necessário fornecer hidratação venosa e antiemético (dimenidrato). A profilaxia é indicada para indivíduos com mais de 4 crises por mês, com duração >12h, podendo utilizar antidepressivos, anticonvulsivantes e betabloqueadores.

Cefaleia em Salvas

A conduta resume-se em manter dieta zero, repouso, fornecer soro fisiológico, se houver sinais de desidratação, e o tratamento para cessar a dor, que consiste em máscara com oxigênio a 100% (fluxo 10-12L/min por 20 minutos). Se ela persistir, pode-se administrar sumatriptano.

O tratamento profilático é indicado para todos os indivíduos, devido a forte intensidade da dor, com verapamil 80 mg de 8/8h

Conclusão

A cefaleia é uma das queixas mais frequentes na emergência e devemos investigar a etiologia antes de tomar as condutas. Se na anamnese ou exame físico for identificado algum dos sinais de alarme, deve-se solicitar exames complementares como tomografia de crânio e coleta de LCR. 

Após identificada uma cefaleia primária, realizamos o tratamento com analgésicos simples, no caso da tensional. Já se tratando da cefaleia em salvas, máscara de oxigênio a 100% e na enxaqueca pode-se utilizar triptanos. Casos crônicos podem necessitar de terapia profilática, devendo ser avaliada com cuidado em consulta ambulatorial, após tratamento na urgência.

Leia mais:

FONTE:

  • Medicina de Emergência FMUSP 16ª edição 2022

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