Saiba como fazer o manejo do paciente com cefaleia na emergência

Por: Beatriz Lages Zolin

A cefaleia é a 4ª queixa mais frequente no pronto-atendimento, sendo mais comum no sexo feminino do que masculino e com pico de incidência entre 30 e 40 anos. Podemos classificar as cefaleias em dois grupos, cefaleias primárias (mais frequente) ou cefaleias secundárias.

A cefaleia primária pode ser definida como uma doença crônica, com diferentes padrões sintomatológicos, e apesar de não estar relacionada com risco de mortalidade, traz incômodo e impacta negativamente na qualidade de vida dos pacientes.

Já a cefaleia secundária é definida como um sintoma de outras condições médicas, por vezes letais. Assim, na emergência é necessário descartar as etiologias mais graves e tratar os casos primários – aliviando a dor do paciente – e os casos secundários, realizando o manejo da doença base.

Etiologias 

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Cefaleias primárias

Cefaleia Tensional

Esta é uma cefaleia de intensidade leve a moderada, não pulsátil, bilateral ou holocraniana. Raramente acompanha outros sintomas como fotofobia, fonofobia ou náuseas. A dor não costuma piorar ao esforço, nem limitar as atividades usuais. O paciente com esse padrão não costuma procurar o serviço de pronto-atendimento, sendo necessário pensar nos diagnósticos diferenciais.

Enxaqueca ou Migrânea

A enxaqueca é uma cefaleia de dor unilateral, pulsátil, e de intensidade moderada ou forte, que costuma piorar aos esforços (ex: caminhada, subir escadas). Para fechar o diagnóstico, o indivíduo deve apresentar pelo menos 2 das características citadas anteriormente + um desses outros sintomas: náuseas/vômitos e foto/fonofobia. Algumas pessoas podem ter a aura, que são sintomas neurológicos transitórios que precedem a crise de dor. 

Cefaleias trigêmino-autonômicas

Desse grupo, destaca-se a cefaleia em salvas. É mais frequente no sexo masculino, principalmente entre 30 e 40 anos. Ela é de forte intensidade, unilateral, acometendo região periorbitária e temporal. Nessa mesma região costuma haver ptose, hiperemia ocular, lacrimejamento, congestão nasal e sudorese.

As crises costumam ocorrer 1 vez a cada 3 meses, com até 8 episódios por dia, de 15-180 minutos cada.

Cefaleias Secundárias

• Sinusite
• Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
• Meningite 
• Dissecção arterial
• Trombose venosa cerebral (TVC)
• Hipotensão liquórica
• Hipertensão intracraniana (HIC): tumores do SNC, hidrocefalia, hematomas
• Glaucoma de ângulo fechado
• Neuralgia do trigêmeo
• AVC
• Cefaleia por abuso de analgésicos: uso por >10-15 dias/mês durante 3 meses

Avaliação Inicial

Após verificar que o paciente se encontra estável, realizamos a anamnese, atentando-se para a idade, sexo, comorbidades associadas e medicações em uso, mas também direcionando para as características da dor, como o início (se foi súbito ou insidioso), intensidade, progressão, sintomas associados e se já teve outras crises semelhantes.

No exame físico analisamos os sinais vitais, presença de toxemia, lesões na pele e se há alterações neurológicas, focando na pesquisa de sinais meníngeos e déficits focais (hemiparesias, alteração de nervos cranianos, afasia etc.). Com a anamnese e exame físico adequados, é possível determinar se o indivíduo apresenta algum dos red flags, sinais de cefaleia secundária.

• Dor de início súbito;
• Primeiro episódio de cefaleia intensa ou início após 50 anos de idade;
• Pico de intensidade em segundos (Thunderclap);
• Mudança de padrão de cefaleia preexistente;
• Pior dor da vida;
• Cefaleia progressiva (cada episódio é mais intenso que anterior);
• Cefaleia refratária a tratamento;
• Condições sistêmicas: febre, perda de peso, rigidez nucal, rash cutâneo, toxemia, infecção, imunossupressão, neoplasia, doenças reumatológicas;
• Alterações neurológicas: déficit focal, papiledema, rebaixamento do nível de consciência, convulsão.

Caso haja algum desses sinais de alarme, o paciente deve prosseguir com uma investigação diagnóstica mais ampla, necessitando de exames complementares.

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Investigação Complementar

A partir dos sinais de alarme encontrados, suspeita-se de certas etiologias, que irão guiar qual exame complementar deve ser solicitado em seguida. Geralmente, a investigação inicia-se com tomografia de crânio sem contraste. A seguir, uma tabela adaptada do livro Medicina de Emergência 16ª edição, trazendo a relação entre as red flags, principais suspeitas e exame diagnóstico adequado.

Tratamento da Cefaleia na Urgência

Cefaleia tensional

Ela deve ser manejada com analgésicos simples ou anti-inflamatórios (nunca usar opioides!). A exemplo temos dipirona (500mg-1g de 6/6h), Paracetamol (500-750 mg 6/6h), ibuprofeno (400-800mg 6/6h) e cetoprofeno (50mg 6/6h). Importante orientar o paciente para melhorar a qualidade de sono, realização de atividade física e reduzir a carga de estresse.

Uma boa opção de terapia profilática dos casos crônicos é a amitriptilina, indicado para pacientes com crise por mais de 15 dias no mês.

Enxaqueca

Iniciar com analgésico simples + anti-inflamatório (dipirona 1g e cetoprofeno 100mg), de preferência IV. Caso a crise esteja durando mais que 72h, associar dexametasona 10mg. Se após 1h as medicações não fizerem efeito, ofertar sumatriptano (6mg subcutâneo), repetindo essa dose se a dor não cessar após 2h. Se a dor persistir, administrar clorpromazina 0,1-0,25 mg/kg IM, podendo repetir até 3 vezes.

Lembrando que os pacientes podem ter desidratação devido a vômitos, sendo necessário fornecer hidratação venosa e antiemético (dimenidrato). A profilaxia é indicada para indivíduos com mais de 4 crises por mês, com duração >12h, podendo utilizar antidepressivos, anticonvulsivantes e betabloqueadores.

Cefaleia em Salvas

A conduta resume-se em manter dieta zero, repouso, fornecer soro fisiológico, se houver sinais de desidratação, e o tratamento para cessar a dor, que consiste em máscara com oxigênio a 100% (fluxo 10-12L/min por 20 minutos). Se ela persistir, pode-se administrar sumatriptano.

O tratamento profilático é indicado para todos os indivíduos, devido a forte intensidade da dor, com verapamil 80 mg de 8/8h

Conclusão

A cefaleia é uma das queixas mais frequentes na emergência e devemos investigar a etiologia antes de tomar as condutas. Se na anamnese ou exame físico for identificado algum dos sinais de alarme, deve-se solicitar exames complementares como tomografia de crânio e coleta de LCR. 

Após identificada uma cefaleia primária, realizamos o tratamento com analgésicos simples, no caso da tensional. Já se tratando da cefaleia em salvas, máscara de oxigênio a 100% e na enxaqueca pode-se utilizar triptanos. Casos crônicos podem necessitar de terapia profilática, devendo ser avaliada com cuidado em consulta ambulatorial, após tratamento na urgência.

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FONTE:

• Medicina de Emergência FMUSP 16ª edição 2022