Transtorno bipolar (TB) é uma condição crônica e muito debilitante. Diferenciar clinicamente o fenótipo da TB é muito importante para a escolha terapêutica correta e melhor desfecho para o paciente. Entre indivíduos com TB, há uma divergência da evolução da doença e resposta ao tratamento – por fatores genéticos ou sociais – e apesar de existir evidências sólidas sobre a eficácia das terapias para o TB (psicoterapia e medicações estabilizadoras de humor), a maioria das pessoas afetadas por esse distúrbio não atingem recuperação plena (nem por perspectiva do médico, nem do paciente). Existem diversos fatores que modificam o curso da doença e conhecê-los facilita a seleção da escolha terapêutica.
Para pacientes com Transtorno Bipolar tipo I (com mania), recomenda-se o uso de antipsicóticos quando houver sintomas psicóticos. Em pacientes com mania ou estados mistos (episódios simultâneos de depressão e mania) é essencial que seja feita a descontinuação de antidepressivos, assim como uso de drogas ilícitas e álcool. A eficácia de valproato de sódio é maior do que lítio em pacientes com mania com estados mistos. Em pacientes com “mania ansiosa” (medida através de escalas como HAM-A, HADS-A, GAD7, STAI e BAI), por “senso comum”, utiliza-se benzodiazepínicos de curta duração (lorazepam sublingual), antipsicóticos de 2ª geração de ação rápida ou anticonvulsivantes com efeito ansiolítico (gabapentina), mas até então nenhum estudo específico foi realizado para avaliar quais as melhores opções medicamentosas para esse grupo de pacientes.
A variedade de mania “delirante” (paciente desorientado em tempo e espaço) é muito rara e deve ser diferenciada no departamento de emergência de delirium e intoxicação por drogas. Antigamente havia um consenso sobre não usar antidepressivos para tratar TB, mas quando há TB com depressão severa, o antidepressivo, em conjunto com estabilizador de humor (verificar também se a dose deve ser ajustada), pode ser necessário.
A depressão bipolar com sintomas ansiosos está frequentemente associada a estados mistos, e nesses casos o uso de antidepressivos não é recomendado (pois há aumento de risco de mania, com necessidade de tratamento emergencial), apenas terapia cognitivo-comportamental e antipsicóticos de 2ª geração – e gabapentina em certas circunstâncias – provaram ser eficazes para esse grupo. Em pessoas com ideações suicidas (mais típico da TB tipo II, com hipomania e maior frequência de episódios depressivos), indica-se o uso de lítio e anticonvulsivantes (valproato ou carbamazepina), pois reduziram o pensamento de morte, mas só o lítio provou impedir tanto as ideações como tentativas de suicídio em 60-80% dos casos. Enquanto isso, antidepressivos (inclusive aumenta o risco de ideações em paciente bipolares) e antipsicóticos não demonstraram ter efeitos positivos sob esse grupo. Precisa de mais estudos sobre a ketamina como preventiva de suicídios em indivíduos com Transtorno Bipolar (já possui eficácia em pacientes com depressão).
A eletroconvulsoterapia é eficaz contra tentativas de suicídio. Evitar antidepressivos em indivíduos com TB de ciclagem rápida (a maioria dessas pessoas teve início do distúrbio em uma idade muito jovem), mas não há comprovação de diferença entre uso de lítio ou anticonvulsivantes nesse grupo. Em pacientes com TB e déficits cognitivos, recomenda-se exercícios aeróbicos e técnicas de neuromodulação.
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FONTE:
- McIntyre RS, The clinical characterization of the adult patient with bipolar disorder aimed at personalization of management. World Psychiatry. 2022 Oct;21(3):364-387. doi: 10.1002/wps.20997.
