A ressuscitação precoce no paciente em choque séptico é essencial para limitar a progressão da disfunção orgânica. Avaliar a qualidade da ressuscitação é parte da rotina de muitos profissionais que trabalham em UTIs e emergências. O lactato é um importante marcador de hipoperfusão tecidual, sendo o seu clearance utilizado como marcador prognóstico e da resposta à terapia que está sendo implementada no paciente chocado.
No entanto, a cinética do lactato pode ser lenta, mesmo em pacientes sobreviventes, e sua medida pode não estar disponível em todos os locais, pensando nisso a procura de novos marcadores de perfusão se faz necessária. Assim, no ano de 2019 foi publicado no JAMA o ANDROMEDA-SHOCK TRIAL que avaliou o tempo de enchimento capilar (TEC) como parâmetro de ressuscitação no choque séptico.
O que é o tempo de enchimento capilar?
É uma forma à beira-leito de avaliar a perfusão tecidual periférica do paciente. Já foi demonstrado em outros estudos que o TEC responde rapidamente às manobras de ressuscitação e sua avaliação poderia ser utilizada para modificar terapias no doente chocado.
Como avaliar?
Deve ser aplicada pressão na falange distal do dedo indicador do paciente durante 10 segundos, soltando o dedo após esse tempo e esperando o retorno da coloração normal. O TEC é considerado aumentado quando maior do que 3 segundos.
Metodologia
O estudo foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, realizado em 28 hospitais em 5 países (Uruguai, Argentina, Chile, Colombia, Equador). Foram randomizados 424 pacientes em choque séptico, sendo alocados em proporção de 1:1 para os grupos de perfusão periférica e lactato, com características basais similares entre os grupos.
O tempo de intervenção foi de 8h após a randomização com protocolo de ressuscitação baseado no surving sepsis e realizado em Steps. O objetivo no grupo do TEC foi de normalizar o tempo de perfusão, enquanto no grupo do lactato o objetivo foi de normalizar ou reduzi-lo em 20% em 2h.
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O que o estudo encontrou?
O desfecho primário foi mortalidade em 28 dias. Desfechos secundários: mortalidade em 90 dias; disfunção orgânica nas primeiras 72h (medido pelo SOFA); dias livres de ventilação mecânica nos primeiros 28 dias; dias livres de terapia de substituição renal e dias livres de drogas vasoativas.
O estudo teve um resultado negativo, no que concerne o desfecho primário, ou seja, não houve menor mortalidade no grupo com ressuscitação guiada pelo tempo de enchimento capilar em relação ao grupo guiado por lactato. Porém, os pacientes que tiveram como alvo o TEC utilizaram menos fluidos, quando fluido responsivos, além de menor SOFA durante as primeiras 72h após início do tratamento.
Além disso, o subgrupo que apresentava menor SOFA à admissão apresentou menor mortalidade em 28 dias, o que corrobora o benefício em normalizar a perfusão periférica numa ressuscitação inicial para a redução da mortalidade, mostrado em outros estudos.
Outro ponto do trabalho foi o uso de alvos de pressão arterial média (PAM) de 80 a 85 mmHg em pacientes hipertensos crônicos. Os maiores níveis de PAM foram atingidos durante a fase de uso de vasopressores. Esse aumento levou a atingir os alvos de ressuscitação em 40% dos pacientes em ambos os grupos, o que pode mostrar benefício de maiores PAM em pacientes hipertensos.
Conclusão
A estratégia de usar o tempo de enchimento capilar como alvo de ressuscitação em pacientes em choque séptico nas UTIs não demonstrou redução de mortalidade em comparação com o uso do clearance de lactato como alvo.
Apesar do resultado negativo, o estudo mostrou que o tempo de enchimento capilar é um parâmetro factível para a ressuscitação de pacientes sépticos, já que não houve diferença de mortalidade significativa entre os grupos. A importância desse estudo é reforçada pela inclusão do TEC como um dos parâmetros de avaliação hemodinâmica recomendado pelo surviving sepsis, posteriormente.
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FONTE:
- HERNÁNDEZ, G. et al. The ANDROMEDA SHOCK Investigators and the Latin America Intensive Care Network (LIVEN): Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: The ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA, v. 321, n. 7, p. 654-664, 2019. DOI:10.1001/jama.2019.0071
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