Surviving Sepsis: Diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse

A Campanha de Sobrevivência à Sepse (Surviving Sepsis Campaign Guidelines) publicou recentemente suas diretrizes. A sepse é uma emergência médica, definida como uma resposta exacerbada do sistema imune a uma infecção. Com a progressão do quadro, o paciente pode evoluir para o choque séptico, caracterizado pela expressão clínica da hipoperfusão tecidual, culminando com disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. A sepse e o choque séptico acometem milhões de indivíduos anualmente, e apresentam elevada taxa de mortalidade, atingindo 53% dos pacientes no Brasil. As principais etiologias são a pneumonia (64%), as infecções abdominais (20%), hematogênicas (15%) e do trato genitourinário (14%). Os sintomas mais comuns são a febre, taquicardia, taquipneia, astenia, pressão baixa, oligúria, sonolência e confusão mental. O diagnóstico se dá através da suspeita clínica ou confirmada de infecção, e da presença de dois ou mais pontos no escore SOFA (Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment). O tratamento preconiza a antibioticoterapia e a terapia de suporte para possíveis disfunções orgânicas. 

Os autores não recomendaram o uso do escore qSOFA (quick Sequencial Sepsis-related Organ Failure Assessment) como único método de triagem. O escore demonstrou ter boa especificidade e, entretanto, baixa sensibilidade. O qSOFA apresenta três critérios: 1) escala de coma de Glasgow < 15; 2) frequência respiratória ≥ 22; 3) pressão sistólica ≤ 100 mmHg. Para ser considerado um qSOFA positivo, o paciente deve ter ao menos dois critérios. Para mais, é recomendada a mensuração do lactato no pacote de tratamento de primeira hora, devido a sua associação bem estabelecida com a mortalidade, sendo considerado elevado o lactato entre 1.6 e 2.5 mmol/L. Todavia, os autores enfatizam que o uso isolado do lactato não é capaz de diagnosticar a sepse, e seus valores devem ser utilizados para elevar ou diminuir a suspeita. Para pacientes que necessitam ser admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI), os autores sugerem admissão desses em até 6 horas. E ainda, em adultos com glicose sérica de ≥ 180 mg/dL, recomenda-se o uso de insulinoterapia, a fim de atingir níveis de glicose entre 144 e 180 mg/dL. E ainda, recomendam a terapia antitrombótica profilática em pacientes sem contraindicação, sendo preferível a heparina de baixo peso molecular.

Para mais, o protocolo recomenda o início do tratamento e ressuscitação volêmica imediato após reconhecimento do paciente com sepse. Entretanto, os autores postulam a triagem completa para identificação de agentes etiológicos antes do início da antibioticoterapia, caso não provoque atraso significativo no início da medicação. Isso porque um terço de pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico não apresentam de fato essas condições. Todavia, para adultos com possibilidade de choque séptico ou alta probabilidade de sepse, é recomendado o uso da antibioticoterapia empírica em até 1 hora após reconhecimento do quadro. O estudo recomenda o uso prologado de beta-lactâmicos para manutenção, após bolus inicial. Para a reposição volêmica, os autores consideram como primeira linha os cristaloides. Sugeriu-se a dose inicial de pelo menos 30 mL/kg nas primeiras 3 horas de ressuscitação. Por fim, a meta inicial de valores para a pressão arterial média (PAM) é de 65 mmHg. Isso porque apesar de ser considerada parâmetro para a reperfusão tecidual, estudo recente comparando pacientes com PAM entre 65 e 70 mmHg versus 80 a 85 mmHg não encontraram diferenças significativas na mortalidade. Entretanto, o uso de vasopressores para atingir valores maiores de PAM foi associado a risco aumentado para fibrilação atrial. Por isso, quando necessário, a epinefrina deve ser o vasoconstritor de escolha, devido ao seu potencial de aumento da PAM com efeitos mínimos na frequência cardíaca.

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Fonte: texto extraído do UPTODATE.