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Por: Beatriz Lages Zolin
A pneumonia é uma das principais causas de mortalidade na faixa pediátrica, sendo de grande risco para pacientes menores de 5 anos, desnutridos, com vacinação incompleta, que tiveram baixo peso ao nascer, não tiveram aleitamento materno exclusivo ou possuem condição socioeconômica baixa.
É muito comum que crianças adquiram infecções respiratórias, chegando a 6 episódios por ano, e cerca de 2-3% delas evoluem para o parênquima pulmonar. Sendo assim, é necessário se atentar para o correto manejo desses quadros, pois é uma doença cuja mortalidade continua elevada no mundo.
Conceitos iniciais
A pneumonia na Pediatria é definida pela inflamação aguda do parênquima pulmonar, na grande maioria das vezes sendo causada por infecções. É dividida em Pneumonia Adquirida em Comunidade (PAC) e pneumonia nosocomial (hospitalar), a fim de diferenciar os possíveis agentes etiológicos e, de acordo com isso, seu manejo.
Para determinar uma PAC, é necessário que o indivíduo infectado não tenha tido hospitalizações nos últimos 30 dias ou estado internado em até 48h (tempo que se espera que não tenha tido contato ainda com os patógenos hospitalares a ponto de gerar quadro clínico).
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Sintomas da pneumonia em crianças e etiologias
O diagnóstico da pneumonia na Pediatria é realizado clinicamente, quando há presença de taquipneia, tosse e febre. Sabendo que os valores de corte para taquipneia diferenciam-se com a faixa etária, observe a tabela abaixo:
Vale lembrar que na maioria das crianças pequenas a ausculta respiratória encontra-se normal, mas a sibilância pode estar presente em infecções virais graves ou por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.
Sinais de alarme
Os sinais de alarme indicam os pacientes graves acometidos pela pneumonia na pediatria e são os seguintes.
Sinais de alarme em menores de 2 meses:
- FR > 60 irpm
- Tiragem subcostal
- Febre alta
- Recusa de amamentação
- Sibilância
- Estridor em repouso
- Letargia ou irritabilidade
Sinais de alarme em maiores de 2 meses:
- Tiragem subcostal
- Recusa de líquidos
- Estridor em repouso
- Vômitos após todas as refeições
- Convulsão
- Letargia ou irritabilidade
O curso clínico da pneumonia na pediatria costuma ser semelhante para os diversos agentes etiológicos, mas a maioria dos casos são por vírus (90% até 1 ano de idade, 50% em escolares), tendo evolução não complicada, em que o tratamento pode ser realizado ambulatorialmente. O principal causador de pneumonia em crianças é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), mas outros também bastante comuns são o influenza, parainfluenza e rinovírus.
Suspeitamos de etiologia bacteriana quando há algum sinal de alarme ou complicações como derrames pleurais, abscessos, pneumatoceles e consolidação alveolar. Também é mais característico da pneumonia bacteriana marcadores inflamatórios elevados, como o PCR > 40mg e a procalcitonina >0,75 ng/ml.
O principal agente bacteriano da pneumonia em crianças é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), mas também é comum a infecção por Haemophilus influenzae. A pneumonia estafilocócica (Staphylococcus aureus) pode ser associada com piodermites e costuma gerar quadros graves, inclusive com empiema pulmonar.
Pneumonias atípicas
A infecção por Chlamydia trachomatis pode ocorrer em bebês que se contaminaram no parto natural, de mães com vulvovaginite, sendo característico uma pneumonia afebril, em que o lactente pode ter história de conjuntivite. Já em crianças maiores, a pneumonia afebril pode ser encontrada nos casos de infecção por Mycoplasma pneumoniae.
Há diversas complicações possíveis, listadas abaixo:
- Abscesso pulmonar
- Derrame pleural
- Atelectasia
- Pneumotórax
- Pneumatocele
- Pneumonia necrotizante
- Fístula broncopleural
- Hemoptise
- Bronquiectasia
- Infecções em outros sistemas (conjuntivite, otite média, sinusite, meningite e osteomielite)
- Sepse
Diagnóstico
Como o diagnóstico da pneumonia na Pediatria é clínico, solicitamos exames complementares apenas em casos específicos e na maioria das vezes é possível realizar o tratamento ambulatorial, com reavaliação após 2 ou 3 dias. Os casos que demandam internação são os seguintes:
Critérios para internação hospitalar:
- Menores de 2 meses
- Falha na terapêutica ambulatorial
- Problemas sociais
- Hipoxemia
- Desnutrição grave
- Presença de comorbidades associadas
- Estridor em repouso
- Convulsão
- Sonolência excessiva
- Recusa de ingestão hídrica
- Vômitos incoercíveis
- Complicações: derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar
A radiografia de tórax deve ser solicitada em casos de dúvida diagnóstica, falha terapêutica e para pacientes hospitalizados. O hemograma pode certificar a presença de uma infecção aguda, pois costuma demonstrar leucocitose e neutrofilia.
Deixamos o diagnóstico etiológico reservado para casos graves, em que é necessário saber exatamente o agente causador para tratar com maior especificidade. Para isso, é crucial solicitar hemoculturas, mesmo que possuam sensibilidade baixa para a PAC. Pode também ser solicitado o RT-PCR e a cultura do líquido pleural (nos casos de derrame, que necessitam de punção).
A pesquisa etiológica com métodos invasivos (broncoscopia, lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar) deve ser feita apenas em casos de evolução desfavorável.
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Tratamento
O tratamento em casos não complicados pode ser feito ambulatorialmente, com amoxicilina 50mg/kg/dia de 8 em 8h por 7 dias, além de orientar hidratação e nutrição adequada e uso de medicações sintomáticas (dipirona como antitérmico). No entanto, para todos os menores de 2 meses, a hospitalização por pneumonia na Pediatria é indicada, utilizando-se de ampicilina e gentamicina.
Se houver evidência de pneumonia estafilocócica, associar ceftriaxona com oxacilina, e nos casos de suspeita de clamídia, utilizar eritromicina.
Como prevenir?
As vacinas são a melhor prevenção contra uma pneumonia grave e temos disponível a pneumo-10-valente (contra pneumococos) no sistema único de saúde e pneumo-23-valente no sistema privado, além da vacina para H. influenzae.
Conclusão
A pneumonia na Pediatria é definida por inflamação no parênquima pulmonar e é uma grande causa de mortalidade em crianças, principalmente as menores de 5 anos. O diagnóstico é clínico, quando há presença de taquipneia, tosse e alguns outros sinais e sintomas. O tratamento depende da gravidade do paciente, podendo ser feito em casa ou sob internação hospitalar, com uso de antibioticoterapia empírica inicialmente.
Continue aprendendo:
- O que é PEEP e como calcular seu valor ideal
- Manejo da pneumonia em pacientes graves
- Enxaqueca: o que é, causas e sintomas
FONTES:
- Tratado de Pediatria 4ª edição 2017
