Pneumonia na Pediatria: causas, sintomas e tratamento

Por: Beatriz Lages Zolin

A pneumonia é uma das principais causas de mortalidade na faixa pediátrica, sendo de grande risco para pacientes menores de 5 anos, desnutridos, com vacinação incompleta, que tiveram baixo peso ao nascer, não tiveram aleitamento materno exclusivo ou possuem condição socioeconômica baixa.

É muito comum que crianças adquiram infecções respiratórias, chegando a 6 episódios por ano, e cerca de 2-3% delas evoluem para o parênquima pulmonar. Sendo assim, é necessário se atentar para o correto manejo desses quadros, pois é uma doença cuja mortalidade continua elevada no mundo.

Conceitos iniciais

A pneumonia na Pediatria é definida pela inflamação aguda do parênquima pulmonar, na grande maioria das vezes sendo causada por infecções. É dividida em Pneumonia Adquirida em Comunidade (PAC) e pneumonia nosocomial (hospitalar), a fim de diferenciar os possíveis agentes etiológicos e, de acordo com isso, seu manejo.

Para determinar uma PAC, é necessário que o indivíduo infectado não tenha tido hospitalizações nos últimos 30 dias ou estado internado em até 48h (tempo que se espera que não tenha tido contato ainda com os patógenos hospitalares a ponto de gerar quadro clínico).

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Sintomas da pneumonia em crianças e etiologias

O diagnóstico da pneumonia na Pediatria é realizado clinicamente, quando há presença de taquipneia, tosse e febre. Sabendo que os valores de corte para taquipneia diferenciam-se com a faixa etária, observe a tabela abaixo:

Vale lembrar que na maioria das crianças pequenas a ausculta respiratória encontra-se normal, mas a sibilância pode estar presente em infecções virais graves ou por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.

Sinais de alarme

Os sinais de alarme indicam os pacientes graves acometidos pela pneumonia na pediatria e são os seguintes.

Sinais de alarme em menores de 2 meses:

• FR > 60 irpm 
• Tiragem subcostal
• Febre alta
• Recusa de amamentação
• Sibilância
• Estridor em repouso
• Letargia ou irritabilidade

Sinais de alarme em maiores de 2 meses:

• Tiragem subcostal
• Recusa de líquidos
• Estridor em repouso
• Vômitos após todas as refeições
• Convulsão
• Letargia ou irritabilidade

O curso clínico da pneumonia na pediatria costuma ser semelhante para os diversos agentes etiológicos, mas a maioria dos casos são por vírus (90% até 1 ano de idade, 50% em escolares), tendo evolução não complicada, em que o tratamento pode ser realizado ambulatorialmente. O principal causador de pneumonia em crianças é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), mas outros também bastante comuns são o influenza, parainfluenza e rinovírus.

Suspeitamos de etiologia bacteriana quando há algum sinal de alarme ou complicações como derrames pleurais, abscessos, pneumatoceles e consolidação alveolar. Também é mais característico da pneumonia bacteriana marcadores inflamatórios elevados, como o PCR > 40mg e a procalcitonina >0,75 ng/ml.

O principal agente bacteriano da pneumonia em crianças é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), mas também é comum a infecção por Haemophilus influenzae. A pneumonia estafilocócica (Staphylococcus aureus) pode ser associada com piodermites e costuma gerar quadros graves, inclusive com empiema pulmonar.

Pneumonias atípicas

A infecção por Chlamydia trachomatis pode ocorrer em bebês que se contaminaram no parto natural, de mães com vulvovaginite, sendo característico uma pneumonia afebril, em que o lactente pode ter história de conjuntivite. Já em crianças maiores, a pneumonia afebril pode ser encontrada nos casos de infecção por Mycoplasma pneumoniae.

Há diversas complicações possíveis, listadas abaixo:

• Abscesso pulmonar
• Derrame pleural
• Atelectasia
• Pneumotórax
• Pneumatocele
• Pneumonia necrotizante
• Fístula broncopleural
• Hemoptise
• Bronquiectasia
• Infecções em outros sistemas (conjuntivite, otite média, sinusite, meningite e osteomielite)
• Sepse 

Diagnóstico

Como o diagnóstico da pneumonia na Pediatria é clínico, solicitamos exames complementares apenas em casos específicos e na maioria das vezes é possível realizar o tratamento ambulatorial, com reavaliação após 2 ou 3 dias. Os casos que demandam internação são os seguintes:

Critérios para internação hospitalar:

• Menores de 2 meses
• Falha na terapêutica ambulatorial
• Problemas sociais
• Hipoxemia 
• Desnutrição grave
• Presença de comorbidades associadas
• Estridor em repouso
• Convulsão
• Sonolência excessiva
• Recusa de ingestão hídrica
• Vômitos incoercíveis
• Complicações: derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar

A radiografia de tórax deve ser solicitada em casos de dúvida diagnóstica, falha terapêutica e para pacientes hospitalizados. O hemograma pode certificar a presença de uma infecção aguda, pois costuma demonstrar leucocitose e neutrofilia. 

Deixamos o diagnóstico etiológico reservado para casos graves, em que é necessário saber exatamente o agente causador para tratar com maior especificidade. Para isso, é crucial solicitar hemoculturas, mesmo que possuam sensibilidade baixa para a PAC. Pode também ser solicitado o RT-PCR e a cultura do líquido pleural (nos casos de derrame, que necessitam de punção).

A pesquisa etiológica com métodos invasivos (broncoscopia, lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar) deve ser feita apenas em casos de evolução desfavorável.

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Tratamento

O tratamento em casos não complicados pode ser feito ambulatorialmente, com amoxicilina 50mg/kg/dia de 8 em 8h por 7 dias, além de orientar hidratação e nutrição adequada e uso de medicações sintomáticas (dipirona como antitérmico). No entanto, para todos os menores de 2 meses, a hospitalização por pneumonia na Pediatria é indicada, utilizando-se de ampicilina e gentamicina.

Se houver evidência de pneumonia estafilocócica, associar ceftriaxona com oxacilina, e nos casos de suspeita de clamídia, utilizar eritromicina.

Como prevenir?

As vacinas são a melhor prevenção contra uma pneumonia grave e temos disponível a pneumo-10-valente (contra pneumococos) no sistema único de saúde e pneumo-23-valente no sistema privado, além da vacina para H. influenzae.

Conclusão

A pneumonia na Pediatria é definida por inflamação no parênquima pulmonar e é uma grande causa de mortalidade em crianças, principalmente as menores de 5 anos. O diagnóstico é clínico, quando há presença de taquipneia, tosse e alguns outros sinais e sintomas. O tratamento depende da gravidade do paciente, podendo ser feito em casa ou sob internação hospitalar, com uso de antibioticoterapia empírica inicialmente.

Continue aprendendo:

• O que é PEEP e como calcular seu valor ideal
• Manejo da pneumonia em pacientes graves
• Enxaqueca: o que é, causas e sintomas

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FONTES:

• Tratado de Pediatria 4ª edição 2017