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Glomerulonefrite rapidamente progressiva: diagnóstico e tratamento

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Equipe medclub
Publicado em
8/3/2024
 · 
Atualizado em
8/3/2024
Índice

A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) representa uma forma grave de síndrome nefrítica. O diagnóstico é estabelecido por meio de avaliação patológica, evidenciando uma marcante formação de crescentes glomerulares, em que mais de 50% dos glomérulos amostrados apresentam essas características na biópsia renal. 

Se não tratada, ela pode progredir rapidamente para doença renal terminal em questão de semanas a meses. Afetando cerca de 10% a 15% dos pacientes com glomerulonefrite, manifestasse predominantemente entre as faixas etárias de 20 e 50 anos. A classificação dos tipos e causas é realizada com base nos achados observados na microscopia imunofluorescente e em testes sorológicos.

O que é glomerulonefrite rapidamente progressiva? 

A glomerulonefrite rapidamente progressiva é uma síndrome caracterizada por manifestações urinárias de doença glomerular e pela perda progressiva de função renal em um período relativamente curto. A gravidade da doença está correlacionada, em parte, com o grau de formação de crescentes circunferenciais, geralmente apresentando insuficiência renal avançada de resposta terapêutica limitada em casos que acometem mais de 80% dos glomérulos. 

Em contraste, pacientes com crescentes em menos de 50% dos glomérulos, especialmente se não forem circunferenciais, frequentemente seguem um curso mais indolente e podem até entrar em remissão.

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Fisiopatogenia 

Os crescentes glomerulares são formados como uma resposta inespecífica a lesões severas na parede capilar glomerular, sendo induzidos na parede capilar e levando à movimentação de produtos plasmáticos, como o fibrinogênio, para o espaço de Bowman. 

Isso resulta na formação de fibrina, influxo de macrófagos e células T, além da liberação de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-1 e fator de necrose tumoral alfa. Essa cascata de eventos ocorre em diversas formas de doença glomerular grave, como nefrite lúpica e glomerulonefrite pós-infecciosa.

Após o estágio de inflamação ativa, frequentemente ocorre o desenvolvimento de crescentes fibrocelulares e fibrosos. A deposição de colágeno nesse estágio é resultado da proliferação de fibroblastos impulsionada por fatores de crescimento de fibroblastos, onde o fator transformador de crescimento beta desempenha um papel crucial. 

Clinicamente, essa transição é relevante, pois os crescentes fibrosos representam um estágio da doença que provavelmente não responde efetivamente à terapia imunossupressora.

Imagem citológica da glomerulonefrite rapidamente progressiva
O glomérulo localizado na porção superior exibe esclerose segmentar e fibroepitelial crescente, enquanto aquele posicionado na porção inferior apresenta esclerose segmentar e aderências à cápsula de Bowman. Espaço intersticial com infiltrado linfomononuclear (PAS20x). Fonte: Scielo 

Causas da glomerulonefrite rapidamente progressiva 

A glomerulonefrite rapidamente progressiva pode ser atribuída a diversos mecanismos de lesão glomerular, sendo classificada principalmente em três categorias:

  • Anticorpo anti-membrana basal glomerular (MBG)
  • Complexo imunológico
  • Pauci imune

Anticorpo anti-membrana basal glomerular

A glomerulonefrite associada ao anticorpo MBG é uma condição autoimune que representa 10% dos casos. Essa condição pode ser desencadeada por exposição respiratória, como fumaça de cigarro ou infecções virais do trato respiratório, expondo o colágeno dos capilares alveolares e levando à formação de anticorpos anticolágeno. Esses anticorpos, ao reagirem com a MBG, desencadeiam uma resposta inflamatória nos rins e frequentemente nos pulmões. 

A glomerulonefrite que ocorre na presença desses anticorpos sem apresentar hemorragia alveolar é denominada glomerulonefrite anti-MBG. A análise por imunofluorescência em biópsia renal revela depósitos lineares de IgG. O termo "síndrome de Goodpasture" é usado quando há uma combinação de glomerulonefrite e hemorragia alveolar na presença de anticorpos anti-MBG

Complexo imunológico

A GNRP de complexo imunológico é caracterizada pela presença de depósitos imunológicos nos glomérulos. Essa condição contribui para 40% dos casos, e sua patogênese geralmente permanece desconhecida. Nos casos mais comuns, os resultados sorológicos e histológicos indicam a doença subjacente, como:

  • Depósitos mesangiais de IgA na nefropatia por IgA
  • Anticorpos antiestreptocócicos e protuberâncias subepiteliais na glomerulonefrite pós-infecciosa
  • Anticorpos antinucleares, coloração de imunofluorescência "full house" para IgG, IgA, IgM, C3 e C1q, depósitos mesangiais e subendoteliais na nefrite lúpica
  • Crioglobulinas circulantes e "trombos" intraluminais na crioglobulinemia mista.

Pauci-imune

A glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-imune refere-se a uma condição na qual ocorre necrose glomerular com poucos ou nenhum depósito imunológico detectado por imunofluorescência ou microscopia eletrônica. 

A maioria dos pacientes com vasculite renal limitada é positiva para anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) e muitos desenvolvem sintomas sistêmicos associados a granulomatose com poliangiite (GPA) ou poliangiite microscópica (MPA). Ademais, os autoanticorpos direcionados contra a proteína 2 de membrana associada ao lisossoma (LAMP-2) podem estar presentes em mais de 90% desses pacientes.

Alguns casos de doença ANCA-positiva são induzidos por medicamentos, como propiltiouracil, hidralazina, alopurinol, penicilamina, minociclina. Alguns pacientes apresentam características de GNRP positivo para ANCA e doença anti-GBM, denominada "doença de anticorpos duplos". 

Outros pacientes com GNRP positivos para ANCA podem ter anticorpos antinucleares positivos ou outras sorologias lúpicas positivas. A GNRP pauci-imune constitui até 50% de todos os casos do problema, com a maioria dos pacientes apresentando ANCA elevado e vasculite sistêmica associada.

O termo glomerulonefrite rapidamente progressiva idiopática é utilizado em dois contextos: refere-se a uma condição do complexo imune que não se enquadra em nenhuma das categorias identificáveis (pouco frequente) e a uma condição pauci-imune que é negativa para ANCA (menos de 5% dos casos).

Quadro clínico 

As queixas apresentadas na glomerulonefrite rapidamente progressiva podem assemelhar-se às da glomerulonefrite pós-infecciosa grave: início agudo de hematúria macroscópica, diminuição do débito urinário, hipertensão e edema. No entanto, o início insidioso, com os sintomas iniciais sendo fadiga ou edema, é mais comum na GNRP.

Infelizmente, a insuficiência renal está presente no diagnóstico em quase todos os casos com a concentração de creatinina plasmática frequentemente excedendo 3 mg/dL. O exame de urina normalmente revela hematúria dismórfica, glóbulos vermelhos e outros cilindros, além de um grau variável de proteinúria. Para mais, é percebida uma redução acentuada na taxa de filtração glomerular.

Queixas sistêmicas, incluindo o envolvimento de órgãos extrarrenais, são comuns em pacientes com GNRP pauci-imune. Pacientes com doença de anticorpos anti-GBM também podem manifestar hemorragia pulmonar e hemoptise devido à ação de anticorpos direcionados contra as membranas basais alveolares, podendo, a longo prazo, causar anemia e deficiência de ferro.

Diagnóstico da glomerulonefrite rapidamente progressiva 

Os pacientes devem ser submetidos a testes sorológicos apropriados e, quando indicado, a uma biópsia renal. Os exames sorológicos devem incluir:

  • Anticorpos anti- MBG (doença de anticorpos anti- MBG); 
  • Anticorpos antiestreptolisina O
  • Crioglobulinas ou anticorpos anti- DNA (glomerulonefrite rapidamente progressiva formada por complexos imunitários); 
  • Títulos de anticorpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA) (glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-imune).

A avaliação dos níveis de complemento (C3 e C4 no soro) pode ser útil em casos de suspeita de GNRP por imunocomplexos, uma vez que a hipocomplementemia é frequentemente observada.

Na biópsia renal, a característica comum a todos os tipos do problema é a proliferação focal de células epiteliais glomerulares, algumas vezes entremeadas por numerosos neutrófilos, formando uma massa celular em crescente que preenche o espaço de Bowman em mais de 50% dos glomérulos. 

O tufo glomerular geralmente aparece hipocelular e colapsado. Necrose pode se manifestar no interior do tufo ou afetar o crescente, sendo potencialmente a anormalidade mais destacada. Nesses pacientes, é importante investigar evidências histológicas de vasculite. 

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Como tratar? 

A GNRP não tratada normalmente progride para doença renal em estágio terminal durante um período de semanas a alguns meses. No entanto, pacientes com menos crescentes podem ter um curso mais prolongado e não tão rapidamente progressivo.

Muitos estudos mais antigos que abordaram o tratamento feito com pulsoterapia de corticosteroides, ciclofosfamida e plasmaférese são desafiadores de interpretar devido à realização em uma época em que ainda não era possível distinguir entre os diferentes tipos de GNRP. 

Entretanto, essas pesquisas indicaram que doses convencionais de prednisona oral, administradas isoladamente ou em conjunto com azatioprina, geralmente apresentaram efeitos benéficos, porém limitados. 

Como consequência, a abordagem terapêutica inicial para a maioria dos pacientes inclui pulsoterapia de metilprednisolona, seguida por prednisona oral diária, ciclofosfamida oral ou intravenosa, ou rituximabe, e, em alguns casos, plasmaférese

O tratamento inicial de primeira linha envolve a administração intravenosa de pulsoterapia com metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia por três dias), com a consideração de plasmaférese, especialmente quando há presença de hemoptise no paciente.

A terapia empírica pode ser iniciada em pacientes com doença grave, particularmente se a biópsia renal ou a interpretação da biópsia forem adiadas. Uma terapia mais específica pode ser administrada assim que o diagnóstico for estabelecido.

No tratamento de doenças pauci-imunes e de imunocomplexos, a administração de corticoides (metilprednisolona, 1g, intravenosa, uma vez ao dia, ao longo de 30 min, durante 3 a 5 dias; seguida de prednisona, 1 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia) pode resultar na redução da creatinina sérica ou no retardo da necessidade de diálise por mais de 3 anos em 50% dos pacientes.

A troca plasmática (substituição diária de 3 a 4 litros ao longo de 14 dias) é recomendada para o tratamento da doença do anticorpo antimembrana basal antiglomerular (anti-MBG).

Conclusão 

As perspectivas para pacientes com glomerulonefrite rapidamente progressiva são variáveis e dependem da prontidão no diagnóstico e início do tratamento adequado. A identificação precoce, por meio de biópsia renal e testes sorológicos, é crucial para orientar a terapia específica. E, embora, alguns pacientes respondam bem ao tratamento, outros podem apresentar desafios significativos, especialmente se houver progressão para insuficiência renal terminal. 

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