Fluidoterapia no choque séptico: liberal  ou conservadora?

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Equipe medclub
Publicado em
11/8/2023
 · 
Atualizado em
11/8/2023
Índice

O choque séptico é uma condição grave e grande causa de mortalidade mundialmente. A fluidoterapia faz parte do tratamento, com objetivo de melhora do débito cardíaco e perfusão tecidual. O surviving sepsis campaign recomenda a administração de 30 ml/kg para ressuscitação inicial desses pacientes, no entanto, estudos observacionais demonstraram que grandes volumes de fluidos intravenosos são associados com maior risco de morte, disfunção renal e insuficiência respiratória.

Nesse contexto, o CLASSIC Trial, publicado no NEJM em 2022, (Conservative versus Liberal Approach to Fluid Therapy of Septic Shock in Intensive Care) foi conduzido com o objetivo de avaliar os efeitos da restrição de fluidos nos pacientes com choque séptico em unidades de terapia intensiva.

Metodologia do estudo sobre fluidoterapia no choque séptico

Estudo multicêntrico internacional, randomizado, open-label, incluiu 1554 pacientes com choque séptico com mais de 18 anos. Além disso, outros critérios utilizados foram: 12h de início do choque séptico e níveis de lactato acima de 2 mmol/L ou necessidade de vasopressores/inotrópicos; e ressuscitação inicial com pelo menos 1 L nas 24h antes da randomização.

Os pacientes foram divididos em uma proporção de 1:1 entre grupo de fluidoterapia liberal e grupo com fluidoterapia restrita. O desfecho primário foi mortalidade em 90 dias. Já os desfechos secundários estão listados a seguir: 

  • Eventos adversos graves na UTI (isquemia cerebral, cardíaca, intestinal ou de membros); 
  • Insuficiência renal aguda grave; 
  • Reação adversa a cristaloides; 
  • Sobrevida sem necessidade de suporte de vida (Ventilação mecânica, terapia de substituição renal, drogas vasoativas,) no dia 90 após randomização; e
  • Sobrevida fora do hospital no dia 90.
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Resultados do estudo sobre fluidoterapia no choque séptico

As populações dos dois grupos, fluidoterapia liberal e restrita, foram similares no início do Trial, permanecendo tempo similar na UTI (média de 5 dias). Durante o tempo de intervenção, o grupo com restrição de fluidos recebeu uma média de 1.861 ml a menos do que o grupo convencional e um balanço cumulativo de -815 ml no balanço hídrico total.

Não houve diferença de mortalidade entre os dois grupos nos 90 dias após a randomização. O número de dias sem suporte de vida também foi similar entre os grupos, assim como a ocorrência de efeitos adversos na UTI.

O que se pode concluir sobre a fluidoterapia no choque séptico?

Apesar da tendência, nos últimos anos, ser de diminuição das quantidades de fluidos administradas nos pacientes críticos, o CLASSIC Trial, assim como um estudo publicado em fevereiro deste ano (Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension), não apresentaram evidências de que uma terapia mais restritiva do que a atualmente recomendada, seja benéfica para redução da mortalidade dos pacientes. Apesar disso, é importante destacar que cada paciente deve ser avaliado individualmente para adequação da fluidoterapia requerida, sendo necessário avaliar a fluido responsividade de cada indivíduo.

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