Pacientes críticos em UTI, além de serem acometidos com severas doenças e, muitas vezes, dores intensas, estão submetidos a um ambiente estressante, sendo então mais propensos a agitação, frustração e ansiedade. Portanto, a analgesia e sedação são essenciais para fornecer conforto a esses indivíduos.
Visando minimizar os efeitos adversos desses analgésicos e sedativos, a iatrogenia e a quantidade de medicamentos como um todo, o profissional intensivista deve ter o conhecimento necessário para indicar a melhor opção terapêutica para esses pacientes críticos.
Tudo sobre analgesia em pacientes críticos
Quando iniciar a analgesia?
Dor é um sintoma muito comum em pacientes sob cuidados intensivos, pois além das próprias condições médicas que os acometem, frequentemente há necessidade de realizar procedimentos que causam desconforto, como inserção e retirada de drenos, cateteres e tubos traqueais. Em 30% dos casos a dor relatada é de alta intensidade.
A avaliação da dor deve ser algo rotineiro na Unidade de Terapia Intensiva, assim como verificação de sinais vitais, e, sempre que identificada em um paciente, deve ser rapidamente manejada. A qualquer sinal de agitação, devemos realizar a analgesia do paciente, sempre antes da sedação.
Para você ficar sabendo todos os detalhes temos uma aula exclusiva que trata desse assunto, confira no nosso streaming de atualização médica. O Medclub Prime tem um preço que cabe no seu bolso e vai te manter atualizado, o que é muito importante para o seu dia-a-dia
Como avaliar a dor do paciente?
Outras escalas de avaliação da dor. Fonte: Embed
Em pacientes conscientes podemos utilizar a escala numérica ou verbal (dor ausente, leve, moderada e intensa). Tem também a Behavioral Pain Scale (BPS), mais utilizada naqueles que estão sedados ou incapazes de se comunicar. A BPS avalia 3 domínios (expressão facial, movimentação dos membros superiores e sincronia com o ventilador), cada um pontuado de 1 a 4. Caso a pontuação seja maior do que 5 (dor leve), a dor deve ser tratada.
Quais analgésicos devem ser utilizados?
Além de fármacos, devemos proporcionar aos indivíduos uma posição adequada e cuidado com tração de sondas e tubos. O simples fato de explicar ao indivíduo sobre um procedimento potencialmente doloroso é capaz de reduzir a sensação de dor.
A terapia medicamentosa inclui analgésicos comuns, opioides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINE's). Os AINE's devem ser evitados por conta de seus efeitos colaterais como sangramento digestivo e insuficiência renal, que são potencializados no ambiente de UTI.
A analgesia deve ser feita em horários fixos (ex: de 6 em 6h), e de preferência fazer a medicação via endovenosa. Pode-se realizar também bloqueios regionais.
- Dor leve: analgésicos comuns (dipirona e paracetamol);
- Dor moderada: opioides fracos (tramadol ou codeína) ou opioides fortes em doses baixas (morfina ou fentanil). Prefere-se até utilizar opioides fortes em doses baixas do que opioides fracos em altas doses, pela maior capacidade das altas doses de gerar tolerância e dependência;
- Dor intensa: opioides fortes, com monitorização contínua.
Tudo sobre sedação em pacientes críticos
Quando iniciar?
A sedação pode ser necessária no ambiente de UTI, pois reduz o consumo de oxigênio, melhora a sincronia paciente-ventilador, induz o sono e diminui a agitação. Para esse grupo, no entanto, é recomendada uma sedação leve, com objetivo de manter o paciente desperto, calmo e colaborativo. Sedações profundas estão mais relacionadas ventilação mecânica, a maior tempo de internação, delirium e maior mortalidade.
As indicações de sedação profunda são casos de síndrome do desconforto respiratório agudo, hipoxemias refratárias, exacerbações graves de asma, controle de hipertensão intracraniana e privação do sono. A agitação muitas vezes é secundária a dores ou delirium, podendo então ser realizada analgesia e uso de haloperidol, e quando não resolver, pode-se fazer a sedação com dexmedetomidina.
Como avaliar a sedação?
Na UTI deve-se estar atento ao grau de sedação do paciente. Para garantir que fique desperto, calmo e colaborativo utiliza-se escalas, como a SAS (sedation-agitation scale) e a RASS (Richmond agitation-sedation scale). O ideal é que o score seja entre -2 e +1 no RASS ou score 3 no SAS.
Se você quiser saber mais sobre este assunto acesse o nosso streaming de atualização médica, para assistir de onde e quando quiser. Sabe aquela dúvida que aparece no meio do plantão!? Os conteúdos atualizados do Medclub prime podem te ajudar a obter ainda mais êxito na sua prática médica
Quais sedativos podem ser utilizados?
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos inibem impulsos neuronais através da ligação com receptores GABA, tendo atividade sedativa, ansiolítica e anticonvulsivante. Possuem efeito sinérgico analgésico-sedativo com opioides, podendo utilizar doses mais baixas de ambos quando administrados juntos. O midazolam é o fármaco dessa classe mais utilizado na UTI.
Podem ocasionar reações paradoxais, como agitação e agressividade, principalmente em indivíduos com idade avançada, doenças neurológicas e psiquiátricas. Seu uso com intuito sedativo por tempo prolongado (mais de 3 dias) está relacionado a quadros de delirium e abstinência.
Propofol
O propofol, com nome comercial Diprivan, é frequentemente utilizado em unidades de terapia intensiva e atua na sedação através do aumento da atividade GABA no sistema nervoso, o que interrompe a transmissão neural. É de curta duração e promove um despertar rápido, sem "efeito ressaca". O propofol associa-se a uma pequena redução do tempo de ventilação mecânica e menor mortalidade, quando comparado ao midazolam.
Os possíveis efeitos colaterais são hipotensão, bradicardia, hipotonia, depressão respiratória e alucinações. Além disso, quando altas doses são administradas por tempo prolongado, pode ocorrer a síndrome da infusão do propofol (acidose metabólica, hiperlipidemia, arritmias e parada cardiorrespiratória).
Dexmedetomidina
É um fármaco da classe de agonistas alfa-2-centrais, que tem como vantagem não causar depressão respiratória e permitir um despertar rápido. Por inibir a atividade simpática, pode causar hipotensão e bradicardia. Em comparação ao midazolam, tem menor incidência de delirium, mas em comparação com o propofol, tem maior incidência de bradicardia.
Conclusão
A analgesia e sedação são fatores importantes para promover o melhor conforto para pacientes em ambiente de UTI. O médico e a equipe de enfermagem devem estar a escalas álgicas, como o BPS e as escalas de RASS ou SAS, para alcançar os níveis ideais de analgesia e sedação (preferencialmente leve).
A escolha do analgésico e sedativo irá depender de cada caso, intensidade da dor de cada paciente e suas comorbidades. No entanto, entre os sedativos, há preferência pelos não benzodiazepínicos, como o propofol e a dexmedetomidina, pois estão relacionados a menor tempo de internação e menor incidência de delirium.
Continue aprendendo:
- Etomidato e seu uso na intubação endotraqueal em pacientes críticos
- Drogas vasoativas: importância, classificação e princípios básicos
- Síndromes dolorosas: tipos, características e tratamento
FONTE:
- Medicina Intensiva, Abordagem Prática FMUSP 5ª edição 2022
