Por: Beatriz Lages Zolin
A dor é uma forma do organismo nos alertar sobre alguma injúria, que ocorreu ou está prestes a ocorrer, para que haja o devido cuidado com ela. Pode ser definida como uma sensação desagradável física e emocional, que é gerada a partir de um dano tecidual real ou potencial.
É válido salientar que a associação internacional de estudos em dor (sigla em inglês IASP – International Association for the Study in Pain) reconhece que a dor ocorre também em circunstâncias onde não há dano tecidual, como na fibromialgia ou dor fantasma após amputação cicatrizada.
É o principal motivo que leva pacientes a procurarem serviço médico, principalmente por dores nas costas, mas também por cefaleia, dores articulares e cervicais. De modo geral, as dores crônicas são mais comuns no sexo feminino.
Deve-se sempre levar em conta as queixas de dor dos pacientes, pois é algo muito subjetivo. Sendo assim, os médicos devem elucidar a etiologia da dor e saber manejar, aliviando ao máximo o sintoma a partir de medidas conservadoras, farmacológicas e/ou alternativas.
Fisiopatologia da dor
A nocicepção é um mecanismo fisiológico de ativação de receptores quando há dano tecidual. Esse estímulo é convertido em sinal elétrico (processo de transdução), que é enviado para as fibras nervosas (processo de transmissão), levando a informação até o sistema nervoso central. A dor só é compreendida pelo indivíduo após essa última etapa, a percepção, ou seja, quando chega a nível consciente.
Durante os processos de transmissão e percepção, acontece também a modulação da dor, que é o que irá definir o grau da sensibilidade do indivíduo ao estímulo ocorrido. A modulação é mediada por glutamato (através dos receptores de N-metil-D-asparto – NMDA), prostaglandinas e células da glia.
Alterações no mecanismo de modulação irão fazer com que haja alodinia ou hiperalgesia. A perda de interneurônios inibitórios (que transmitem GABA) também está relacionada com a manutenção da dor.
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Classificação
As síndromes dolorosas podem ser classificadas de acordo com a duração, intensidade, mecanismo fisiopatológico ou origem anatômica.
Duração
De acordo com a duração, a dor pode ser aguda ou crônica. A primeira dura menos que 3 ou 6 meses, servindo de alerta para lesões e inflamações que estão ocorrendo (esse alerta aumenta as chances de sobrevida dos indivíduos). A dor crônica, que dura mais de 3 ou 6 meses, geralmente caracteriza uma doença por si só, pois muitas vezes não é um mecanismo fisiológico de alerta, como a dor aguda.
Intensidade
A intensidade de uma das síndromes dolorosas pode ser classificada como leve, moderada ou severa e podemos medir esses parâmetros através de escalas álgicas.
A depender da fisiopatologia temos as seguintes síndromes dolorosas: nociceptiva, neuropática, nociplástica ou mista. Entender essa classificação é extremamente importante, pois indicará a melhor opção medicamentosa no tratamento.
Mecanismos fisiopatológicos
Dor nociceptiva
É percebida pelos nociceptores (receptores de dor) presentes na pele, músculos, ossos, articulações e tendões após lesões ou inflamação destas estruturas. Pode ser somática: lesão na pele estrutura musculoesquelética ou nas articulações, em que o paciente determina bem o local da dor, ou visceral: dor difusa e mal localizada, causada por lesão em órgãos internos, seja por inflamação, isquemia, distensão ou obstrução.
Dor neuropática
Dor causada por doenças que afetam os nervos e a forma deles interpretarem as sensações externas. Pode acometer nervos periféricos ou neurônios centrais. Um dos principais exemplos é a diabetes, que causa neuropatia periférica.
Dor mista
A dor mista é um tipo de síndrome dolorosa que é ao mesmo tempo neuropática e nociceptiva. Um exemplo é a dor de tumores malignos.
Dor nociplástica
Esta síndrome dolorosas é originada a partir da disfunção de nociceptores (limiar de dor mais baixo, gerando falsa percepção de dor) e muitas vezes relacionada a condições psicológicas (distúrbios de humor e do sono), como a fibromialgia.
Como tratar os diferentes tipos de dor?
A escada analgésica da OMS guia o manejo farmacológico da dor nociceptiva, que é composta de drogas “principais” (analgésicos comuns, AINEs e opioides) e drogas adjuvantes (corticoide, antidepressivos, anticonvulsivantes, antagonistas NMDA e alfa-2-adrenérgicos). O 1º degrau é para dor leve, o 2º para moderada e o 3º para dor intensa.
Ainda há o 4º degrau, para dores refratárias a fármacos e nesses casos podemos indicar procedimentos intervencionistas, como bloqueio de nervo periférico.
Para a dor neuropática devemos dar preferência aos gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) e antidepressivos (tricíclicos e duais). A segunda linha de medicamentos é composta por opióides fracos como o tramadol e a terceira linha (seu uso depende muito de caso para caso) por opioides fortes, anticonvulsivantes, cetamina, toxina botulínica, neurolépticos, lidocaína, alfa-2-agonistas e sulfato de magnésio.
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Conclusão
As síndromes dolorosas causam uma sensação desagradável que deve ter causa elucidada para tratar corretamente. Reconhecer a fisiopatologia (nociceptiva ou neuropática) e intensidade da dor é o que guia o seu manejo. No caso da dor nociceptiva, seguir orientações da escada analgésica e para a dor neuropática, utilizar principalmente pregabalina e antidepressivos.
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