A adenomiose é uma condição ginecológica caracterizada pela presença anormal de tecido glandular endometrial dentro da parede muscular do útero, o miométrio. Embora seja uma condição comum, ela pode ser desafiadora para o diagnóstico e manejo devido à diversidade de sintomas e à falta de clareza sobre seus mecanismos subjacentes.
O que é a adenomiose?
A adenomiose uterina é uma doença caracterizada pela invasão das glândulas endometriais e do estroma no miométrio, resultando em hipertrofia miometrial, sangramento uterino anormal (SUA) e dor cíclica durante a menstruação. A doença pode se apresentar de duas formas distintas: difusa e focal.
Adenomiose difusa
Macroscopicamente, o útero está uniformemente aumentado com a aparência irregular e firme. O peso uterino médio geralmente fica entre 80 e 200 gramas. Após a secção do útero, a parede do miométrio parece espessada e muitas vezes contém pequenas áreas hemorrágicas ou cor de chocolate, representando ilhas de sangramento endometrial.
Adenomiose focal
Macroscopicamente assemelha-se a um mioma, por isso também é chamada de adenomioma, mas sem a pseudocápsula que permite a fácil enucleação de leiomiomas na cirurgia. O termo "cístico" é usado para descrever adenomiose onde são observados cistos com diâmetro ≥1 cm.
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Epidemiologia e patogênese
Estima-se que a doença esteja presente em 20 a 35 por cento das mulheres. Os fatores de risco possuem um grande fator de confusão já que o diagnóstico definitivo é dado na análise anatomopatológica após histerectomia.
Além disso, ela frequentemente coexiste com outras doenças uterinas, principalmente leiomiomas uterinos e endometriose, tornando difícil determinar se possui fatores de risco próprios.
Quando falamos sobre a patogênese, existem duas principais teorias. A primeira sugere que ela surge a partir da invaginação do endométrio no miométrio, enquanto a segunda aponta para o envolvimento de restos müllerianos. Para mais, o desequilíbrio hormonal, especialmente de estrogênio e progesterona, também implica na sua patogênese, alinhando-se com sua resposta a tratamentos com esteroides.
E ainda, há algumas evidências de que a adenomiose e os leiomiomas compartilham elementos da patogênese, como desregulação do fator de crescimento e anormalidades da angiogênese.
Apresentação clínica
Aproximadamente um terço dos pacientes são assintomáticos. Dentre as pacientes sintomáticas, os principais sintomas são sangramento menstrual intenso e dismenorreia, ocorrendo em aproximadamente 60 e 25 por cento dos pacientes, respectivamente. Dor pélvica crônica também pode ocorrer e, em contraste com a endometriose, a dispareunia não é um sintoma típico.
O sangramento menstrual intenso está possivelmente relacionado ao aumento da superfície endometrial do útero dilatado, enquanto a dor pode ser devida ao sangramento e inchaço das ilhas endometriais confinadas pelo miométrio.
A relação entre adenomiose e a infertilidade é motivo de controvérsia, porém alguns estudos demonstraram dificuldade durante a fertilização in vitro, aumento de complicações durante a gravidez, incluindo taxas elevadas de aborto espontâneo e parto prematuro. Eles também mostram os resultados benéficos naquelas que iniciaram pré-tratamento para infertilidade com agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina.
Em decorrência de a maioria das pacientes apresentarem distúrbios concomitantes como leiomiomas (50%), endometriose (11%) e pólipos endometriais (7%), torna-se difícil o delineamento de um perfil de sintomas para adenomiose "pura".
Como diagnosticar?
O diagnóstico é feito histologicamente com base na avaliação patológica do útero após a histerectomia. Sendo assim, o diagnóstico pré-operatório é sugerido por manifestações clínicas características (isto é, sangramento menstrual intenso e dismenorreia com útero uniformemente aumentado), e um diagnóstico clínico pode ser feito com ultrassonografia transvaginal ou achados de ressonância magnética.
Não existem exames laboratoriais para estabelecer o diagnóstico. A ultrassonografia transvaginal (USTV) é a escolha de imagem de primeira linha para avaliação. A ressonância magnética (RM) é reservada para os casos em que é importante distinguir adenomiose difusa e focal de leiomiomas e para aqueles casos em que um diagnóstico preciso é importante para determinar o tratamento.
Os sinais em ambas as modalidades de imagem incluem espessamento assimétrico do miométrio (com o miométrio posterior tipicamente mais espesso), cistos miometriais, estrias lineares irradiando do endométrio, perda de uma borda endomiometrial clara e aumento da heterogeneidade miometrial.
Com a ressonância magnética, é possível alguma quantificação do espessamento da zona juncional, com> 12 mm geralmente considerado diagnóstico da doença e <8 mm excluindo adenomiose, embora o ponto de corte superior tenha sido questionado.
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Tratamento para a adenomiose
A histerectomia, independentemente da via, é o tratamento definitivo para a doença e é a única maneira de remover a adenomiose difusa. Como a doença está confinada ao corpo uterino, os ovários podem ser conservados.
Mesmo em pacientes com adenomiomas, a histerectomia é geralmente preferida à remoção dos adenomiomas com conservação uterina, exceto quando se deseja uma gravidez futura.
Tratamento hormonal
Para pacientes que desejam engravidar futuramente, o tratamento hormonal pode ser eficaz para reduzir o sangramento menstrual intenso e a dismenorreia, como na endometriose.
O tratamento de escolha preferido é o dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel (LNG), dada sua ação direta no útero, baixos níveis sistêmicos de hormônios esteroides e administração de ação prolongada independente do usuário. Embora os contraceptivos combinados sejam frequentemente usados como tratamento primário para a dismenorreia, há poucos dados sobre a eficácia desses contraceptivos especificamente para a adenomiose.
Quando os medicamentos hormonais são descontinuados, por exemplo, quando uma paciente deseja engravidar, o aumento do útero e a recorrência dos sintomas são geralmente documentados seis meses após a descontinuação.
Ressecção
A ressecção da área de adenomiose preservadora do útero é uma abordagem investigacional que pode ser considerada em pacientes com adenomiose extensa e estão buscando ativamente a gravidez.
A desvantagem desta abordagem é que, mesmo quando realizada por cirurgiões especialistas, a taxa de ruptura uterina em uma gravidez futura parece ser de 4%. Para pacientes que não desejam a gravidez, a embolização da artéria uterina parece ser eficaz para redução dos sintomas.
Conclusão
A adenomiose é uma condição complexa e desafiadora que impacta a saúde reprodutiva feminina. As evidências sobre sua relação com a infertilidade são ainda objeto de debate, mas estudos indicam que a sua presença pode influenciar negativamente a fertilidade, especialmente em contextos de tratamento de reprodução assistida.
O entendimento aprofundado dos mecanismos subjacentes e o desenvolvimento de estratégias terapêuticas inovadoras são essenciais para melhorar os resultados clínicos e a qualidade de vida das mulheres afetadas pela doença.
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